Классификация эпилептических приступов и эпилептических синдромов.

Принципиально важно выделять классификацию эпилептических приступов и классификацию форм эпилепсии (эпилептических синдромов).

Классификация эпилептических приступов была принята Международной Лигой по борьбе с эпилепсией в 1981 г. в Киото (Япония). В отличие от предыдущих классиикаций она учитывает как клинические, так и нейрофизиологические (ЭЭГ) критерии большинства видов эпилептических приступов. Классификация подразделяет все виды эпилептических приступов на парциальные (очаговые, фокальные, локальные, локально обусловленные), генерализованные и неклассифицируемые. Кроме того, выделяются приступы, обусловленные циклическими гормональными изменениями (менструальная эпилепсия), и большая группа рефлекторных приступов (фотосенситивные, аудиогенные, приступы еды и др.).

Международная классификация эпилептических приступов (Киото, 1981)

I. Парциальные приступы

А. Простые парциальные (без выключения сознания)

На ЭЭГ во время приступа отмечается локальный эпилептический разряд, начинающийся в соответствующей области коры большого мозга.

1. С двигательным компонентом:

а) парциальные моторные без джексоновского марша

б) парциальные моторные с джексоновским маршем

в) версивные

г) постуральные

д) фонаторные (вокализация или остановка речи)

2. С соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами:

а) соматосенсорные

б) зрительные

в) обонятельные

г) слуховые

д) вкусовые

е) с головокружением

3. С вегетативными симптомами

4. С психическими симптомами (нарушение высших корковых функций):

а) дисфатические

б) дисмнестическиев) когнитивные (в том числе сновидные состояния)

г) аффективные

д) иллюзорные

е) галлюцинаторные (структурные галлюцинации)

Б. Сложные парциальные приступы (с выключением сознания). На ЭЭГ во время приступа отмечается одно- или двусторонний эпилептический разряд, чаще в височных или лобных отведениях

1. Дебют с простого парциального приступа с дальнейшим выключением сознания:

а) с простыми парциальными симптомами с дальнейшим выключением сознания

б) с автоматизмами

В. Парциальные приступы со вторичной генерализацией в

тонико-клонические пароксизмы.

1. Простые парциальные приступы с генерализацией

2. Сложные парциальные приступы с генерализацией

3. Простые парциальные приступы, переходящие в сложные, а затем в генерализованные

II. Генерализованные приступы

А. Абсансы

1. Типичные абсансы

На ЭЭГ во время приступа отмечается генерализованная

билатерально-синхронная и симметричная пик-волновая активность с частотой 3 Гц.

а) только с нарушением сознания (простые)

б) с тоническим компонентом

в) с клоническим компонентом

г) с атоническим компонентом

д) с вегетативным компонентом

е) с автоматизмами

2. Атипичные абсансы (менее внезапное начало и окончание, более выраженные нарушения мышечного тонуса).

На ЭЭГ во время приступа нерегулярная медленная пик-волновая активность менее 2 Гц, генерализованная, но обычно асимметричная.

Б. Миоклонические приступы (единичные или множественные). На ЭЭГ во время приступа отмечаются генерализованные множественные пики или комплексы множественные пик-волны, генерализованные,

билатерально-синхронные.

В. Клонические приступы.

Г. Тонические приступы.

Д. Тонико-клонические приступы.

На ЭЭГ отмечается генерализованная быстрая активность в виде множественных пиков и комплексов пик-волна.

Е. Атонические приступы.

III. Неклассифицируемые приступы

(включают все виды приступов, которые не могут быть классифицированы вследствие неадекватной или неполной информации, или приступы, не соответствующие описанным категориям, например, неонатальные пароксизмы).

IV. Повторные эпилептические приступы

1. Случайные приступы.

2. Циклические приступы.

3. Провоцируемые приступы (рефлекторные):

а) несенсорными факторами

б) сенсорными факторами

V. Длительные или повторные приступы (эпилептический статус).

Парциальные (очаговые) приступы диагностируются в том случае, когда в начале пароксизма имеются четкие клинические и электрофизиологические критерии вовлечения определенных структур головного мозга. Например, клонические судороги одной половины лица и руки (фациобрахиальные приступы) обычно указывают на наличие эпилептического очага в средненижних отделах передней центральной извилины; обонятельные галлюцинации — в области крючка височной извилины; фотопсии — в коре затылочной доли; «провалы мыслей» (дисмнестические приступы) — в лобной доле и т.д. В том случае, если приступ начинается как парциальный, а затем происходит вовлечение всей мускулатуры туловища и конечностей и появляются признаки вовлечения обеих гемисфер на ЭЭГ, то его следует классифицировать как очаговый со вторичной генерализацией. Согласно классификации Киото, под сложными парциальными приступами следует понимать пароксизмы с выключением сознания (отсутствие речевого контакта во время приступа; невыполнение пациентом команд; амнезия во время приступа). Простые парциальные приступы возникают при сохранном или измененном сознании. Классификация предусматривает, что у одного пациента может быть несколько различных типов приступов.

Существует целый ряд особых форм эпилепсии. Некоторые из этих форм были известны давно, как, например, синдром Уеста, синдром Леннокса— Гасто, роландическая эпилепсия. Другие формы — доброкачественные семейные неонатальные судороги, тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества, юношеская абсанс-эпилепсия — выделены лишь в последние годы. Данные формы эпилепсии, или по Международной классификации, эпилептические синдромы, как правило, проявляются не каким-либо одним видом приступов, а их сочетанием. Эпилептические синдромы определяются как отдельные, самостоятельные формы эпилепсии, характеризующиеся определенным возрастом дебюта заболевания, наличием особого вида приступов, специфичных изменений на ЭЭГ (характерных только для данного синдрома), закономерностями течения и прогноза. Например, один вид приступов — абсансы — может входить в структуру целого ряда эпилептических синдромов: детская и юношеская абсанс-эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия, эпилепсия с миоклоническими абсансами и другие, причем особенности течения и прогноз при всех указанных синдромах различны.

Принципиально новым шагом в развитии эпилептологии было создание современной классификации «Эпилепсии, эпилептических синдромов и ассоциированных с приступами заболеваний», принятой Международной Лигой по борьбе с эпилепсией в октябре 1989 г. в Нью-Дели.

Международная классификация эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний [Нью-Дели, 1989]

1. Формы, локально обусловленные (очаговые, фокальные, локальные, парциальные).

1.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом):

• доброкачественная эпилепсия детского возраста с

центрально-височными пиками (роландическая);

• эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами (синдром Гасто);

• первичная эпилепсия чтения.

1.2. Симптоматические:

• хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия Кожевникова;

• приступы, характеризующиеся специфическими способами провокации;

• другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге (лобная, височная, теменная, затылочная).

1.3. Криптогенные.

2. Генерализованные формы эпилепсии.

2.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом):

• доброкачественные семейные судороги новорожденных;

• доброкачественные судороги новорожденных;

• доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста;

• абсанс-эпилепсия детская (пикнолепсия);

• абсанс-эпилепсия юношеская;

• юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца);

• эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения;

• другие идиопатические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше;

• формы, характеризующиеся специфическими способами провокации (чаще фотосенситивная эпилепсия).

2.2. Криптогенные и/или симптоматические:

• Синдром Уеста (инфантильные спазмы);

• синдром Леннокса—Гасто;

• эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами;

• эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари).

2.3. Симптоматические.

2.3.1. Неспецифической этиологии:

• ранняя миоклоническая энцефалопатия;

• ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттерном вспышка — угнетение на ЭЭГ (синдром Отахара);

• другие симптоматические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше.

2.3.2. Специфические синдромы.

3. Формы эпилепсии, не имеющие четкой классификации как парциальные или генерализованные.

3.1. Имеющие как генерализованные, так и парциальные проявления:

• судороги новорожденных;

• тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (синдром Драве);

• эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленной фазы сна;

• приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау—

Клеффнера);

• другие неклассифицируемые формы эпилепсии, не определенные выше.

3.2. Приступы, не имеющие четких генерализованных или парциальных признаков.

4. Специфические синдромы.

4.1. Ситуационно-обусловленные приступы:

• фебрильные судороги;

• приступы, возникающие только по причине острых метаболических или токсических нарушений.

4.2. Изолированные приступы или изолированный эпилептический статус.

Симптоматика основных форм эпилепсии. Основным в диагностике эпилепсии является клинический критерий — детальное описание характера приступов. Однако в современной неврологии этого недостаточно. Диагноз эпилепсии, основанный только на визуальном наблюдении приступа, а тем более на субъективном описании его родственниками, не может быть установлен!

С современных позиций, диагноз эпилепсии должен базироваться на анатомо-электро-клинических принципах: клиника, ЭЭГ, визуализация. Только с этих позиций возможна семиотика основных форм эпилепсии.

Идиопатические парциальные формы эпилепсии. Доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая эпилепсия). Роландическая эпилепсия (РЭ) — идиопатическая парциальная эпилепсия детского возраста, характеризующаяся короткими гемифациальными моторными ночными приступами и типичными изменениями на ЭЭГ. РЭ — самая частая форма эпилепсии в детском возрасте. Заболеваемость составляет 21 на 100 000 детского населения.

Заболевание начинается в возрастном интервале от 2 до 14 лет (максимум в 7—9 лет). Преобладают по полу мальчики. Характерны простые парциальные пароксизмы, возникающие в 80 % случаев при пробуждении или засыпании. Приступ начинается с соматосенсорной ауры: ощущение покалывания, онемения с одной стороны в области глотки, языка, десны. Затем пациенты издают своеобразные горловые звуки типа «бульканья», «хрюканья», «полоскания горла». Данные феномены сочетаются с гиперсаливацией и анартрией (фаринго-оральные приступы). Обычно возникают судороги лицевой мускулатуры: односторонние тонические, клонические или тонико-клонические судороги мышц лица, губы, языка, глотки, гортани (гемифациальные приступы). У 20 % больных судороги распространяются с мышц лица на гомолатеральную руку (фациобрахиальные приступы); примерно в 8 % случаев они появляются и в ноге (унилатеральные приступы). По мере развития заболевания приступы могут изменять сто-ронность. Вторично-генерализованные судорожные приступы отмечаются у 25 % детей. Продолжительность приступов при РЭ от нескольких секунд до 1—2 мин. Частота их в среднем 2— 6 раз в год. С течением времени они возникают все реже, даже без лечения и у взрослых не наблюдаются.

Эпилептиформные изменения в межприступном периоде определяются в 90 % случаев и локализуются в центрально-височных отведениях. Типичный паттерн на ЭЭГ — комплекс острая — медленная волна. Начальный компонент обычно состоит из трифазной острой волны с последующей медленной волной, что создает сходство с комплексами QRST на ЭКГ (рис. 26.1). Эта активность называется «роландической» или имеет общее название — «доброкачественные эпилептиформные нарушения детского возраста». Важным для подтверждения диагноза РЭ является исследование ЭЭГ во время сна — ночной ЭЭГ-мониторинг. Около 30 % детей с РЭ имеют на ЭЭГ роландические комплексы исключительно во время сна.

Лечение осуществляется препаратами вальпроевой кислоты (депакин, конвульсофин). Антиэпилептический препарат назначают с постепенным наращиванием дозы до 30—40 мг/кг в сутки (в среднем 600—1500 мг/сут). При неэффективности применяется монотерапия карбамазепином (тегретол, финлепсин) в средней суточной дозе 15—20 мг/кг (300—600 мг/сут). Однако при назначении карбамазепина в первые месяцы терапии необходимо контролировать ЭЭГ. В отдельных случаях препараты карбамазепина могут привести к увеличению индекса «роландической» активности на ЭЭГ и учащению приступов — феномен аггравации. При применении этих препаратов в виде монотерапии ремиссия бывает в 98 % случаев. Ввиду доброкачественного характера течения заболевания назначение барбитуратов и политерапии недопустимо!

Идиопатическая (доброкачественная) затылочная эпилепсия. Доброкачественная затылочная эпилепсия

(ДЗЭ) — идиопатическая локально обусловленная форма, характеризующаяся приступами с нарушением зрительных функций, мигренеподобными симптомами и наличием на ЭЭГ паттерна так называемых доброкачественных эпилептиформных нарушений детства в затылочной области. Частота ДЗЭ около 20 % всех идиопатических парциальных эпилепсии детского возраста [Kivity S. et al., 2000]. Выделено два варианта ДЗЭ: с ранней и поздней манифестацией заболевания.

Доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним дебютом (синдром Панайотопулоса). Возраст начала между 1 и 13 годами, с пиком манифестации в 3 года — 6 лет. Заболевание проявляется приступами с вегетативными нарушениями, длительной утратой сознания и тенденцией к статусному течению. Типично возникновение их во сне, особенно после засыпания или перед пробуждением. Характерно начало с рвоты, головной боли, побледнения лица, с последующим поворотом головы и глаз в сторону. Приступы обычно заканчиваются гемиконвульсивными (в 19 % случаев — джексоновский марш) или генерализованными судорогами. Драматичным феноменом именно этого варианта является возникновение «иктальных синкоп», проявляющихся длительной утратой сознания и резким падением постурального мышечного тонуса. Почти у половины больных продолжительность таковых приступов составляет от 30 мин до 7 ч, в среднем 2 ч fPanayiotopoulos С., 2002]. Большинство пациентов попадают в реанимационное отделение. «Иктальные синкопы» могут как предшествовать вторично-генерализованным тонико-клоническим судорогам, так и возникать изолированно от них. Несмотря на тяжелое статусное течение, частота подобных приступов невелика. В некоторых случаях отмечается лишь один приступ за весь период заболевания. Доброкачественная затылочная эпилепсия с поздним дебютом (форма Г а с т о). Заболевание дебютирует от 3 до 15 лет, средний возраст ее начала — 8 лет. Характерны простые парциальные сенсорные приступы со зрительными нарушениями. Типично появление простых зрительных галлюцинаций в виде маленьких разноцветных круговых фигур, которые часто возникают в периферическом поле зрения и двигаются в противоположную очагу сторону. Галлюцинации могут носить гемианоптический характер, возникая в одноименных половинах полей зрения обоих глаз. Продолжительность их составляет от нескольких секунд до 1—3 мин, реже дольше. Часто отмечается версивный компонент с поворотом головы, глаз контралатерально очагу при сохранном сознании. Приступы могут заканчиваться унилатеральными или

вторично-генерализованными тонико-клоническими судорогами. У половины пациентов после приступа появляется интенсивная, пульсирующая, мигренеподобная головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Частота приступов обычна невелика, хотя в отдельных случаях они могут быть еженедельными.

На ЭЭГ появляются высокоамплитудные комплексы острая — медленная волна, возникающие у ²/₃ пациентов только в затылочных отведениях, с одной стороны или биокципитально независимо. Морфология комплексов сходна с доброкачественными эпилептиформными нарушениями детского возраста. У '/₃ больных эпилептиформная активность может регистрироваться и в других областях (чаще в центрально-височных отведениях) с региональным амплитудным акцентом в затылочных отделах.

Средствами первого выбора в лечении ДЗЭ являются препараты

вальпроевой кислоты (депакин, конвульсофин) в средней суточной дозе 30— 40 мг/кг. При недостаточной эффективности возможна монотерапия препаратами карбамазепина (финлепсин, тегретол) в средней дозе 15—20 мг/кг в сутки. В исключительных случаях применяется комбинация вальпроатов с карбамазепином.

При синдроме Панайотопулоса полная ремиссия приступов к 9 годам наступает у 92 % пациентов. У больных с формой Гасто ремиссия наблюдается в 82 % случаев к 15 годам.

Симптоматические парциальные формы эпилепсии. Симптоматическая лобная эпилепсия. Симптоматическая лобная эпилепсия (СЛЭ) — локально обусловленная форма с известной этиологией и верифицированными морфологическими нарушениями в пределах лобных долей большого мозга. СЛЭ составляют 20— 30 % среди всех парциальных форм эпилепсии и занимают второе место по частоте после височной эпилепсии.

Имеется ряд общих клинических признаков различных форм СЛЭ:

• выраженные моторные феномены во время приступа;

• наличие билатеральных тонических судорог;

• быстрое возникновение вторичной генерализации приступов;

• короткая продолжительность приступов;

• высокая частота, серийность приступов;

• нередко сохранность сознания во время приступа;

• характерны приступы, возникающие во сне.

Клиническая картина СЛЭ представлена широким диапазоном разных видов приступов: простые, сложные парциальные,

вторично-генерализованные судорожные приступы; тонические, миоклонические, атипичные абсансы.

В зависимости от локализации эпилептогенного очага выделяют 8 основных синдромов СЛЭ.

1. Моторная (джексоновская) СЛЭ. Возникает при раздражении передней центральной извилины. Характерно развитие простых парциальных моторных приступов с судорогами в контралатеральных очагу конечностях. Возможно возникновение «джексоновского» марша: начало судорог с кисти или стопы, с постепенным распространением на руку, ногу, лицо одноименной стороны.

2. Оперкулярная СЛЭ. Возникает при раздражении оперкулярной зоны лобной доли. Характеризуется появлением сложных парциальных

(диалептических) приступов с ороалиментарными автоматизмами, ипсилатеральным подергиванием лицевой мускулатуры, вегетативными феноменами.

3. Орбитофронтапьная СЛЭ. Возникает при раздражении орбитальной коры нижней лобной извилины. Характеризуется сложными парциальными, вегетативно-висцеральными приступами, пароксизмами с насильственной вокализацией, атипичными абсансами.

4. Дорсолатеральная СЛЭ. Возникает из задних отделов верхней и нижней лобной извилины. Проявляется тоническими адверсивными приступами с поворотом глаз и головы в сторону, противоположную очагу. Возможны приступы моторной афазии при локализации очага в доминантной гемисфере.

5. Фронтополярная СЛЭ. Возникает при локализации эпилептогенного очага в области полюса лобных долей. Это наиболее частый вариант посттравматической эпилепсии. Представлена простыми парциальными приступами с нарушением когнитивных функций (наплыв мыслей, «провал» мыслей, изменение течения времени) и сложными парциальными

(диалептическими) приступами.

6. Цингулярная СЛЭ. Наблюдается при раздражении передней части поясной извилины. Проявляется сложными парциальными приступами с жестовыми автоматизмами, выражением страха, покраснением лица,

ипсалатеральными моргательными движениями, а также простыми парциальными приступами с нарушением эмоциональной сферы (дистрофии).

¹ Диалептический приступ — застывание без судорог.

7. СЛЭ, исходящая из дополнительной моторной зоны. Одна из наиболее частых форм лобной эпилепсии. Характеризуется короткими постуральными тоническими приступами (спазмами), появляющимися билатерально в проксимальных отделах конечностей (например, типа «позы фехтовальщика»). Приступы (преимущественно ночные) возникают серийно. Типичны приступы со стереотипными гипермоторными автоматизмами: хаотичные движения руками (по типу боксирования) и ногами (педалирующие движения); возможна остановка речи при ясном сознании или вокализации в виде криков, завывающих звуков. Возможно возникновение «тормозных» приступов — возникновение пароксизмального гемипареза.

Результаты неврологического обследования зависят от этиологии СЛЭ. При обширном органическом поражении лобной доли (например, объемным образованием) возможно формирование контралатерального гемипареза. Чаще на стороне, противоположной очагу, обнаруживаются симптомы поражения пирамидного пути (высокие сухожильные и надкостничные рефлексы и патологические рефлексы); возможно появление гемиатаксии. Нередко формируются нарушения интеллектуально-мнестической сферы и психики (по типу лобных расстройств).

ЭЭГ-исследование почти у трети пациентов в межприступном периоде малоинформативно или неспецифично. Региональная эпилептиформная активность в одном из лобных отведений регистрируется не более чем у 20 % пациентов. Возможно замедление основной активности фоновой записи. При СЛЭ дополнительной моторной зоны эпилептиформная активность нередко регистрируется бифронтально или даже диффузно — феномен вторичной билатеральной синхронизации! При СЛЭ возможно появление аномальных ЭЭГ-паттернов экстрафронтально, чаще в височных отделах.

При МР-исследовании у большинства пациентов выявляются различные морфологические изменения в лобных долях.

Наиболее частые причины СЛЭ — черепно-мозговая травма, объемные образования лобной доли (опухоли, кисты), фокальные кортикальные

дисплазии, глиоз как следствие перинатальной энцефалопатии, сосудистые аномалии.

Симптоматическая височная эпилепсия (СВЭ) — локально обусловленная форма с известной этиологией и верифицированными морфологическими нарушениями в височных долях головного мозга.

В 75 % случаев при СВЭ приступы начинаются с ауры. Следует четко определить понятие ауры и отграничить ее от предвестников эпилептического приступа. Под аурой (греч. — дуновение) следует понимать клинические феномены, возникающие изолированно или предшествующие за несколько секунд возникновению вторично-генерализованных или парциальных приступов и обусловленные локальным эпилептическим разрядом, исходящим из определенных участков коры большого мозга. По своей сути аура является простым парциальным приступом, и данное название сохраняется лишь исторически. Предвестники возникают за многие минуты, часы или за несколько дней до эпилептического приступа: проявляются обычно психическими или вегетативными симптомами, не сопровождающимися локальными кортикальными разрядами. Характер ауры имеет важное топическое значение, так как часто указывает на область коры, где локализуется эпилептогенный очаг и откуда начинается эпилептический разряд. Согласно классификации, предложенной И.О. Luders и S. Noachtar (2000), выделяют следующие виды ауры: соматосенсорная, зрительная, обонятельная, вкусовая, слуховая, психическая, вегетативная, брюшная (абдоминальная). Все виды ауры, за исключением соматосенсорной, встречаются у пациентов, страдающих СВЭ.

Симптоматическая височная эпилепсия проявляется в двух формах: амигдало-гиппокампальной и латеральной.

Амигдало-гиппокампальная (палео-кортикальная) — наиболее частая форма СВЭ. В основе заболевания лежит склероз (глиоз)

медиально-базальных отделов височной доли. Он обусловлен перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией или длительными тяжелыми атипичными фебрильными судорогами.

Заболевание обычно начинается с длительных фебрильных судорог в возрасте от 1 года до 6 лет. Далее следует период мнимого благополучия — приступы отсутствуют, вплоть до препубертатного периода. В возрасте 8— 13 лет на фоне полного здоровья без температуры появляются

сложно-парциальные (диалептические, психомоторные) приступы: больной внезапно прекращает двигательную активность, застывает с широко раскрытыми глазами («изумленный взгляд»); наблюдаются автоматизмы. Выделяют следующие виды автоматизмов: жестовые (потирание рук, пальцев, сжимание кисти, перебирание одежды), мимические, оральные (причмокивание, сглатывание, облизывание), смакующие движения. Важен латерализационный признак во время приступа: автоматизмы в кисти наблюдаются на стороне очага, а дистоническая установка пальцев кисти — на противоположной. Продолжительность приступов от 10 с до 2 мин, они быстро учащаются и становятся резистентными к терапии.

Нередко приступы сопровождаются нарушением вегетативных функций. Особенно характерны эпигастральные пароксизмы, начинающиеся при ясном сознании. Пациент ощущает боль, распирание, дискомфорт в области пупка; возможно отхождениегазов. Это «восходящее эпилептическое ощущение» поднимается из живота вверх к горлу, сопровождается чувством сжатия шеи, после чего возможно выключение сознания.

Также характерны простые парциальные приступы с нарушением психических функций: сновидные состояния, ощущение «уже виденного» или «никогда не виденного»; возникновение дереализации (ощущение нереальности окружающего) или деперсонализации (нарушение восприятия собственной личности). При вовлечении миндалевидного комплекса появляются приступы немотивированного страха, дисфории, агрессии.

Латеральная (неокортикальная) СВЭ возникает при поражении верхнелатеральных отделов височной доли. Проявляется сложными структурными галлюцинациями, слуховыми или зрительными. Часто наблюдаются экмнестические галлюцинации — красочное, яркое (как в кинофильме) воспоминание пациентом эпизодов предшествующих событий или аутоскопические галлюцинации, когда пациент видит самого себя.

Также возможны «обморокоподобные приступы» («височные синкопы») — выключение сознания с медленным падением (обмяканием) без судорог.

Данные неврологического осмотра скудны. Возможна анизорефлексия с повышением рефлексов на стороне, контралатеральной очагу поражения. При персистировании приступов с течением времени у больных нарастают интеллектуально-мнестические нарушения и личностные изменения:

тугоподвижность и инертность мышления, вязкость и аффективные нарушения (глишроидия).

ЭЭГ в межприступном периоде в 50 % случаев не изменена, особенно при палеокортикальной СВЭ. При ЭЭГ-исследовании при СВЭ часто возникает продолженное или периодическое замедление в одном из височных отведений. Пик-волновая активность в височных долях регистрируется не более чем у 20 % пациентов.

Необходимо проводить МР-исследование. Во фронтальной проекции могут выявляться склероз гиппокам-па, расширение нижнего рога бокового желудочка, уменьшение в объеме пораженной височной доли, в ряде случаев — фокальная корковая дисплазия.

Симптоматическая затылочная эпилепсия (СЗЭ) — локально обусловленная форма с верифицированными морфологическими нарушениями, при которой эпи-лептогенный очаг локализуется в затылочной области.

Возраст начала СЗЭ вариабелен. Констатируют следующие виды приступов: простые парциальные сенсорные со зрительными расстройствами (макро-, микропсии, элементарные зрительные галлюцинации), с глазодвигательными нарушениями (адверсия головы и глаз в противоположную очагу сторону, пароксизмальное моргание, нистагм); вегетативно-висцеральные (тошнота, рвота, головная боль);

вторично-генерализованные судорожные (с падением). Нередко также в структуре приступа наблюдаются амавроз и гомонимная квадрантная гемианопсия. Характерным симптомом является постприступная

мигренеподобная головная боль.

При неврологическом обследовании в отдельных случаях определяются косоглазие, амблиопия, сужение полей зрения или гемианопсия.

ЭЭГ-исследование в межприступном периоде у 30 % больных СЗЭ не выявляет патологических изменений. Чаще определяются региональное замедление или пик-волновая эпилептиформная активность в одном из затылочных отведений или биокципитально с амплитудным преобладанием на стороне очага.

При нейровизуализации могут быть диагностированы затылочные кортикальные дисплазии, локальный глиоз вследствие перенесенной перинатальной энцефалопатии (улегирия), кальцификаты, сосудистые аномалии, признаки MELAS-синдрома.

Принципы лечения симптоматических парциальных эпилепсии не зависят от локализации эпилептогенно-го очага и едины для всех форм. Терапию следует начинать с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол). Применяют большие дозы: от 20 до 30 мг/кг в сутки. При недостаточной эффективности препаратами второго ряда являются вальпроаты или топирамат. Последние АЭП особенно эффективны при вторично-генерализованных судорожных приступах. В некоторых случаях при наличии на ЭЭГ диффузных эпилептиформных паттернов (феномен вторичной билатеральной синхронизации) карбамазепин может приводить к учащению приступов; в этих случаях лечение следует начинать с вальпроатов или то-пирамата. Вальпроаты (депакин, конвульсофин) применяют в средней дозе 30—60 мг/кг в сутки, топирамат (топамакс) — 5—8 мг/кг в сутки. Барбитураты (фенобарбитал, бензонал, гексамидин) и гидантоины (дифенин, фенитоин) как монотерапию вследствие их выраженных побочных эффектов назначают в последнюю очередь.

Альтернативный метод лечения — стимуляция блуждающего нерва с подшиванием датчика (стимулятора) в область шеи.

Прогноз при симптоматических парциальных формах зависит от этиологии эпилепсии и характера структурного дефекта мозга. В целом при применении современных АЭП у 60 % больных удается получить стойкий терапевтический эффект. В остальных случаях показано нейрохирургическое лечение.

Идиопатические генерализованные формы эпилепсии. Абсансные формы эпилепсии. Наиболее частыми и хорошо изученными среди абсансных форм эпилепсии являются детская и юношеская

абсанс-эпилепсии. Они проявляются типичными абсансами — короткими первично-генерализованными приступами с выключением сознания, замиранием, минимальными двигательными феноменами и наличием на ЭЭГ симметричной билатерально-синхронной пик-волновой активности с частотой 3 и более комплексов в секунду (рис. 26.2). Различают простые (замирание без двигательного компонента) и сложные (с минимальными двигательными феноменами) абсансы. К сложным относятся абсансы с тоническим (отклонение головы назад, заведение глаз вверх), миоклоническим (вздрагивание, подергивание век, бровей, крыльев носа, плеч), атоническим (падение головы на грудь, наклоны туловища), вегетативным (изменение цвета кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание), а также с асимметричными проявлениями (например, с легким поворотом головы). Продолжительность абсансных приступов от 2—3 до 30 с, частота их выраженная, до 100 и более в сутки.

Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия). Дебютирует в возрасте 3—8 лет с типичных абсансов. В редких случаях возможно начало заболевания с генерализованных судорожных припадков (ГСП) с последующим присоединением абсансов. Чаще болеют девочки. Характерный тип приступов — абсансы с тоническим компонентом: легкое запрокидывание головы и заведение глазных яблок (ретропульсивные абсансы). Приступы провоцируются гипервентиляцией, реже — выполнением в уме арифметических действий. При неадекватном лечении примерно у 30 % больных присоединяются ГСП.

ЭЭГ-исследование в межприступном периоде выявляет продолженные генерализованные разряды пикволновой активности с частотой 3 Гц, как в фоне, так и при гипервентиляции.

Юношеская абсанс-эпилепсия. Заболевание начинается в возрасте 9 лет — 21 года (максимум — в пубертатный период). В ^1/₃ случаев эпилепсия дебютирует с ГСП, в остальных — с абсансов. Характерны простые абсансы, меньшей продолжительности и частоты, чем при детской форме.

В отдельных случаях обнаруживают очень короткие (до 3 с) абсансы

Рис. 26.2. ЭЭГ во время приступа (абсанс).

с миоклоническим компонентом: замирание, легкое заведение глазных яблок вверх и быстрое подергивание век. У 75 % больных наблюдается сочетание абсансов с ГСП. Судорожные приступы обычно возникают в утренние часы, после пробуждения пациентов. Частота их невелика (1—4 раза в год).

При ЭЭГ-исследовании выявляются короткие разряды генерализованной быстрой (от 4 Гц и выше) пик-волновой активности в фоне и при ритмической светостимуляции. Проба с гипервентиляцией при данной форме малоинформативна.

Лечение абсансных форм эпилепсии. К базовым антиабсансным препаратам относятся вальпроаты (депакин, конвульсофин) и сукцинимиды (суксилеп). При изолированных абсансах только при детской

абсанс-эпилепсии лечение может быть начато с суксилепа (средняя доза 20— 25 мг/кг в сутки). При юношеской абсанс-эпилепсии, а также во всех случаях сочетания абсансов с ГСП препаратами выбора являются исключительно вальпроаты. Депакин-хроно применяют 2 раза в сутки в средней дозировке 600—1500 мг/сут (20— 40 мг/кг в сутки). При резистентных абсансах назначают комбинацию валь-проатов и суксилепа. Резервными препаратами в добавочной терапии являются бензодиазепины (клоназепам 0,5—4 мг/сут) и ламотриджин (ламик-тал 2—5 мг/кг в сутки). При сочетании абсансов с частыми ГСП в рамках юношеской абсанс-эпилепсии возможна комбинация вальпроатов и топи-рамата (топамакс 3—7 мг/кг в сутки).

Прогноз абсансной эпилепсии, как правило, благоприятный. Полная ремиссия при детской абсанс-эпилепсии достигается в 95 %, при юношеской форме — в 80 % случаев. При юношеской абсанс-эпилепсии не следует спешить со снижением АЭП ранее чем через 4 года полной ремиссии; при этой форме высок риск рецидивов приступов.

Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения). Заболевание относится к идиопатическим генерализованным формам эпилепсии и проявляется единственным видом пароксизмов — генерализованными тонико-клоническими приступами без ауры. Заболевание представляет, по-видимому, гетерогенную группу. Дебют в широком возрастном диапазоне: от 10 до 30 лет (максимум — в пубертатном периоде). Особенность ГСП при данной форме — приуроченность приступов к периоду пробуждения или засыпания. Приступы провоцируются депривацией сна (уменьшение общей продолжительности сна, поздний отход ко сну, пробуждение в необычно раннее время). Лишь у 20 % больных приступы возникают вне связи со сном или дремотой.

Продолжительность ГСП от 1 до 5 мин, частота невелика. У большинства пациентов наблюдается не более 2—5 приступов в год.

Проявления этой формы драматичны. Отмечаются внезапная потеря сознания и падение навзничь; из-за спазма голосовой щели возникает пронзительный крик; тоническое напряжение мышц настолько велико, что больной как бы встает на борцовский мостик; спустя несколько секунд наступает клоническая фаза — больной бьется в конвульсиях. Приступ сопровождают выраженные вегетативные реакции: профузное потоотделение, гиперсаливация, побледнение лица, тахикардия, мидриаз. Подобная симптоматика наблюдается в старшем детском возрасте и у взрослых; чем моложе ребенок, тем менее выражено чередование фаз, и приступ может быть представлен одной тонической фазой. При этом наблюдается абсолютная симметричность вовлечения различных мышечных групп и сторон в отличие от вторично-генерализованных приступов при симптоматических формах эпилепсии.

ЭЭГ-исследование в межприступном периоде у 50 % больных показывает абсолютно нормальные результаты. Рекомендуется проведение ЭЭГ после депривации сна. Наблюдаются различные генерализованные эпилептиформные паттерны, возникающие в виде коротких разрядов:

пик-волна, полипик-волна с частотой 3—4 Гц.

Лечение начинают с вальпроатов (депакин, конвульсофин). Средняя доза 20—40 мг/кг в сутки. При неэффективности вальпроатов показано применение топамакса в дозе 4— 8 мг/кг в сутки. При редких приступах возможна монотерапия карбамазепином (финлепсин, тегретол). Средняя доза 20 мг/кг в сутки. Однако в этом случае необходим контроль ЭЭГ: карбамазепин может усиливать изменения на ЭЭГ и приводить к появлению абсансных или миоклонических приступов (трансформация в юношескую абсанс-эпилепсию или юношескуюмиоклоническую эпилепсию).

Карбамазепин противопоказан при присоединении к ГСП других типов приступов или наличии на ЭЭГ генерализованной эпилептиформной активности. В отдельных резистентных случаях приходится прибегать к политерапии: комбинация депакина-хроно с финлепсином-ретард или топамаксом. Полная ремиссия достигается в 90 % случаев.

Юношеская миоклониче-ская эпилепсия (Ю М Э — синдром Янца) — форма идиопатической генерализованной эпилепсии, характеризующаяся дебютом в подростковом возрасте с приступами массивных миоклоний, возникающих преимущественно в период после пробуждения пациентов.

Риск возникновения эпилепсии у детей в семье, где один из родителей болен ЮМЭ, составляет около 8 %. Генерализованная пик-волновая активность на ЭЭГ констатируется у 18 % клинически здоровых родственников пробанда, страдающего ЮМЭ.

ЮМЭ может начинаться в возрасте от 7 лет до 21 года с максимумом в возрастном интервале 11—15 лет. В отдельных случаях заболевание возникает в более раннем возрасте с абсансов или ГСП, с последующим присоединением миоклонических приступов в пубертатном периоде. Основной вид приступов — миоклонические пароксизмы, характеризующиеся молниеносными подергиваниями различных групп мышц. Они чаще двусторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде; нередко они появляются в виде серии залпов. Локализуются главным образом в плечевом поясе и руках, преимущественно в разгибательных группах мышц. Сознание во время миоклонических приступов сохранено. У 30 % пациентов миоклонические приступы захватывают мышцы ног, при этом больной ощущает внезапный удар под колени и слегка приседает или падает

(миоклонически-астатические приступы). Миоклонические

приступы возникают или учащаются в первые минуты и часы после пробуждения пациентов. Снижение уровня бодрствования, сонливость, зевота, прикрывание глаз повышают вероятность появления приступов в утренние часы.

В 90 % случаев миоклонические приступы сочетаются с ГСП пробуждения. Общему судорожному приступу может предшествовать серия миоклонических пароксизмов. Данный тип приступа называется

клонико-тонико-клоническим. У 40 % пациентов к ним присоединяются короткие абсансы ювенильного типа.

К важнейшим факторам, провоцирующим приступы при ЮМЭ, относятся депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. У некоторых пациентов миоклонические приступы возникают исключительно при недосыпании. Примерно У₃ больных ЮМЭ (чаще женского пола) являются фотосенситивными: приступы провоцируются просмотром телепередач, компьютерными играми, мельканием света на дискотеках. Возможно учащение ГСП и миоклонических пароксизмов в перименструальном периоде.

Дифференциальный диагноз ЮМЭ проводят с невротическими

гиперкинезами — тиками (вовлечение преимущественно лицевой мускулатуры), болезнью Туретта (вокализация, копролалия), хореей, а также с разными формами прогрессирующих миоклонус-эпилепсий. До недавнего времени в терминологии была значительная путаница, и лишь в последние годы упорядочены такие понятия, как «миоклонус» (общий термин), «миоклонические гиперкинезы» и «миоклонические приступы». Неэпилептический миоклонус имеет название «миоклонических гиперкинезов»; мышечные сокращения не сопровождаются изменением биоэлектрической активности коры большого мозга. Различают подкорковый, стволовой и спинальный неэпилептический миоклонус. Эпилептический миоклонус всегда сопровождается паттернами на ЭЭГ [Tassinari et al., 2002] в виде коротких разрядов генерализованной пик- и полипик-волновой активности с частотой более 3 Гц, возникающими в фоне, при ритмической светостимуляции {феномен фотосенситивности) и в момент закрывания глаз (феномен скотосенситивности).

Наряду с медикаментозной терапией необходимо строго соблюдать режим сна и бодрствования; избегать факторов фотостимуляции в быту. Базовые препараты — исключительно производные вальпроевой кислоты (депакин, конвульсофин). Средняя суточная дозировка депакина-хроно — 30—50 мг/кг в 2 приема. При недостаточной эффективности назначают политерапию: депакин + суксилеп (при резистентных абсансах); депакин + топамакс (при резистентных ГСП); депакин + клоназепам (при выраженной фотосенситивности). Полная медикаментозная ремиссия достигается у 90 % больных, причем в большинстве случаев на монотерапии вальпроатами. Проблема заключается в высокой частоте рецидивов после отмены АЭП. Отмена препаратов даже спустя 4—5 лет полной ремиссии вызывает рецидив приступов не менее чем у 50 % больных. Рекомендуется постепенная отмена АЭП — спустя 4 года отсутствия приступов и полной нормализации ЭЭГ [Мухин К.Ю., 2002].

Симптоматические (криптогенные) генерализованные формы эпилепсии. Синдром Уэста (West W.J. — английский педиатр) — симптоматическая (криптогенная) форма генерализованной эпилепсии, характеризующаяся приступами инфантильных спазмов, гипсаритмией на ЭЭГ, задержкой психомоторного развития.

Заболевание дебютирует на 1-м году жизни, преимущественно в возрасте 6—8 мес. Основной тип приступов — флексорные инфантильные спазмы (салаамовы приступы). При этом ребенок сгибает голову и туловище, приподнимает и сгибает руки, вытягивает ноги. Приступы очень короткие — несколько секунд. Однако они часто группируются в серии — до 100 и более спазмов за 1 серию. В сутки у больных наблюдается до 10—50 серий с учащением перед сном или после него.

В некоторых случаях возможна выраженная асимметрия спазмов; в других — лишь короткое «вздрагивание» конечностей и тела (миоклонические спазмы).

Нередко наблюдаются выраженная задержка психомоторного развития и тетрапарез. В симптоматических случаях изменения в неврологическом статусе выявляются вскоре после рождения; при криптогенных — только с началом приступов.

ЭЭГ характеризуется диффузной нерегулярной высокоамплитудной медленноволновой активностью со слабозаметным спайковым компонентом — гипсаритмия (рис. 26.3). Возможна асимметрия эпилептиформных паттернов.

При нейровизуализации определяются диффузная атрофия, пороки развития головного мозга, последствия перинатальной энцефалопатии. В качестве отдельной причины развития заболевания выделяют туберозный склероз (см. главу 18), а также некоторые наследственно-дегенеративные и метаболические заболевания.

Лечение очень сложное и эффективность его невелика. Применяют различные медикаменты в максимально высоких дозах. Стартовая терапия начинается с вигабатрина (сабрила) — 50—100 мг/кг в сутки или вальпроа-тов (депакина — сироп) 50—100 мг/кг в сутки. Показано применение

топамакса в дозе 5—10 мг/кг в сутки. При частых приступах назначают комбинацию указанных базовых АЭП с бен-зодиазепинами (клоназепам, антелеп-син — 0,25—2 мг в сутки) или фенобарбиталом (5—15 мг/кг в сутки), а также может быть введен суксилеп 15—30 мг/кг в сутки. При асимметричных приступах может быть добавлен карбамазепин (финлепсин, тегретол) в дозе 10—20 мг/кг в сутки.Рис. 26.3. Синдром Уэста. Гипсаритмия. Альтернативным методом является применение кортикостероидных гормонов (АКТГ, синактен-депо внутримышечно; дексаметазон, преднизолон перорально) и иммуноглобулинов (октагам). Средняя дозировка преднизолона 1—2,5 мг/кг в сутки с последующим переходом на минимальную поддерживающую дозу. Гормоны назначают обычно в сочетании с базовыми АЭП. Лечение проводят специалисты в клинике ввиду угрозы развития тяжелых побочных эффектов.

Прогноз плохой. Лишь у '/з пациентов удается купировать приступы; однако остается выраженная задержка психического развития. При

персистировании приступов наблюдается трансформация в тяжелую

мультифокальную эпилепсию или синдром Леннокса—Гасто.

Синдром Леннокса— Гасто (детская эпилептическая энцефалопатия с диффузными медленными пик-волнами на ЭЭГ). Синдром Леннокса—Гасто (СЛГ) — криптогенная (симптоматическая) генерализованная эпилепсия, характеризующаяся частыми полиморфными приступами, специфическими изменениями на ЭЭГ, снижением интеллекта, резистентностью к терапии.

СЛГ — одна из наиболее тяжелых форм эпилепсии детского возраста. Заболевание дебютирует чаще в возрасте от 1 года до 8 лет. Характеризуется высокой частотой и полиморфизмом эпилептических приступов. Наблюдаются все виды приступов: пароксизмы падений {миатонические: начальный компонент миоклонический с последующей атонией); тонические аксиальные (сгибание туловища, приподнимание плеч, приподнимание, вытягивание и напряжение рук); атипичные абсансы, миоклонические, ГСП. Наиболее тяжелыми являются миатонически-астатические и тонические падения, во время которых дети получают различные повреждения. У больных СЛГ высока вероятность возникновения эпилептического статуса.

При неврологическом осмотре определяются очаговая микросимптоматика, диффузная мышечная гипотония, атаксия. Интеллект снижен; может наблюдаться гиперактивное, аутистическое, психопатоподобное поведение.

На ЭЭГ выявляются 3 основных паттерна: замедление основной активности фоновой записи; диффузные медленные комплексы

острая-медленная волна; пробеги быстрой (10—20 Гц) активности, чаще во сне (рис. 26.4).

Нейровизуализация не выявляет локальных структурных дефектов мозга, лишь диффузную атрофию коры.

Лечение. Применяют базовые и вспомогательные АЭП в максимально высоких дозировках. К базовым АЭП в лечении СЛГ относятся: вальпроаты (50—80 мг/кг в сутки), топамакс (5— 10 мг/кг в сутки), ламиктал (5—8 мг/кг в сутки). Базовые АЭП комбинируют с суксилепом (20—30 мг/кг в сутки), карбамазепином (10—20 мг/кг в сутки), клоназепамом (0,5—4 мг в сутки). Наиболее частая комбинация: депа-кин-хроно + топамакс + суксилеп. Лечение проводят специалисты, препараты подбирают на основе благоприятного взаимодействия. Необходимо избегать совпадения побочных эффектов лекарств. Альтернативный метод лечения — стимуляция блуждающего нерва.

Прогноз при СЛГ плохой. Лишь у 5—15 % больных удается достичь ремиссии. В остальных случаях терапия современными АЭП позволяет снизить частоту приступов, избежать возникновения эпилептического статуса и уменьшить интеллектуально-мнестичекий дефицит.

Специфические синдромы. Среди специфических синдромов в педиатрической неврологии особенно актуальны фебрильные судороги и эпилептический статус.

Фебрильные судороги (ФС) — эпизод судорог у детей в возрасте

Рис. 26.4. ЭЭГ при синдроме Леннокса—Гасто.

от 3 мес до 5 лет, возникающий при температуре, не связанной с ней-роинфекцией. Судороги у детей в острой стадии менингита, энцефалита не относятся к категории ФС, а рассматриваются как симптоматические проявления нейроинфекции. Заболеваемость ФС не превышает 7 %.

В основе ФС лежит генетически детерминированное снижение порога судорожной готовности с возникновением генерализованных судорожных разрядов при гипертермии.

Наследование полигенное, как ауто-сомно-доминантное, так и

аутосомно-рецессивное. Кроме клонированного гена, при ФС картирован ген в локусе FEB1 (хромосома 8ql3-q21) и в последнее время в японской популяции FEB4 на хромосоме 5ql4ql5 [Nakayma J. et a]., 2000].

По анатомо-электроклиническим признакам и прогнозу выделяют типичные (простые) и атипичные (сложные) ФС.

Типичные ФС генетически детерминированы, возникают у неврологически здоровых детей и составляют до 90 % всех случаев ФС. Проявляются генерализованными тонико-клоническими приступками на фоне высокой лихорадки. ФС, как правило, возникают в 1-й день температуры, обычно, когда ребенок засыпает. Продолжительность приступов не превышает 10 мин, постприступные симптомы выпадения отсутствуют. ЭЭГ в межприступном периоде в пределах нормы. Более чем у 50 % детей ФС повторяются. Типичные ФС не оказывают влияния на развитие ребенка и бесследно проходят без лечения после 5 лет. Риск трансформации в эпилепсию (преимущественно идиопатические формы) составляет не более 10 %.

Атипичные ФС составляют около 10 % случаев всех ФС. Атипичные ФС обычно возникают у детей, перенесших перинатальную энцефалопатию и имевших неврологические нарушения (детский церебральный паралич, задержка психического развития) уже до начала приступов. Они могут

дебютировать до 1 года или после 5 лет. Важнейшая характеристика атипичных ФС — высокая продолжительность приступов: 20—30 мин и выше. Нередко первый приступ проявляется эпилептическим статусом и требует применения реанимационных мероприятий. Приступы могут иметь фокальный компонент: адверсия головы, глаз, гемиконвульсии, с последующим появлением симптомов выпадения (например, тоддовские параличи). Они возникают при нормальной температуре, нередко уже после окончания лихорадки.

ЭЭГ-исследование показывает региональное замедление по одному из височных отведений; эпилептиформная активность констатируется редко. При проведении МРТ определяется грозный признак атипичных ФС — инцизуральный склероз. Атипичные ФС имеют неблагоприятный прогноз. Они часто сочетаются с когнитивными нарушениями; риск трансформации в эпилепсию (обычно симптоматическую височную) составляет около 70 %. Длительные некупированные атипичные ФС могут приводить к развитию острого нарушения мозгового кровообращения и появлению стойкого моторного дефекта у детей. В этом случае после эпизода ФС развивается гемипарез и резистентная эпилепсия с гемиконвульсивными приступами: синдром ННЕ (эпилепсия с гемиконвульсиями и гемиплегией).

Больные с типичными ФС не нуждаются в длительной терапии и медикаментозной профилактике. Рекомендуется физическое охлаждение при гипертермии (проветривание, растирание водкой, уксусом), введение литических смесей. При повторных ФС рекомендуется обучить родителей вводить препараты диазепама в дозе 0,5— 1,5 мл внутримышечно в момент приступа. Это делается для профилактики развития длительного приступа и эпилептического статуса. Терапия АЭП не проводится.

В случае установления диагноза атипичных ФС, наоборот, необходимоназначать лечение как при эпилепсии

(например, препараты карбамазепина или вальпроаты в возрастных дозировках). При тяжелом длительном приступе атипичных ФС применяются мероприятия, как при эпилептическом статусе.

Эпилептический статус. Эпилептический статус (ЭС) определяется как длительный (более 30 мин) приступ или частые приступы, следующие друг за другом без полного восстановления сознания. Для практических целей следует считать, что более 3 генерализованных судорожных приступов, возникающих в течение 24 ч, является состоянием, угрожаемым по развитию ЭС. В среднем частота ЭС составляет 28 случаев на 100 000 населения. Около 5 % взрослых и 20 % детей, страдающих эпилепсией, имеют в анамнезе ЭС. Смертность при ЭС в условиях отсутствия специализированной помощи составляет до 50 %, при адекватном лечении — около 12 %. Ежегодно в мире от эпилептического статуса умирают более 50 000 человек. Различают ЭС вследствие ухудшения течения эпилепсии (обычно при резком снижении дозы, замене или отмене АЭП) и при органическом поражении ЦНС (гематома, инсульт, нейроинфекции, экзогенные интоксикации). В последнем случае заболевание может сразу дебютировать с ЭС.

Лечебные мероприятия при ЭС строго дифференцированы в зависимости от стадии. Выделяют: пред статус (1 — 9 мин), начальный ЭС (10—30 мин), развернутый ЭС (31—60 мин) и рефрактерный ЭС (свыше 60 мин). В I стадии лечебные мероприятия выполняют на догоспитальном этапе; во II и III — в условиях палаты интенсивной терапии неврологического отделения и в IV — в реанимационном отделении. Во II стадии необходимо проведение всех диагностических мероприятий для выявления этиологии ЭС и мониторинга жизненно важных функций.

Предстатус. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных

путей, оксигенотерапию. Вводят внутривенно диазепам (в 2 мл — 10 мг) 0,25 мг/кг со скоростью 4 мг/мин; можно неоднократно вводить каждые 15 мин; суммарная доза препарата в сутки не должна превышать 40 мг. Побочный эффект — угнетение дыхания.

Ранний статус. Вводят внутривенно (в/в) диазепам или лоразепам. Лоразепам (в 1 мл — 4 мг) в дозе 0,1 мг/кг со скоростью 2 мг/мин. Инъекции делают 1 или 2 раза с интервалом в 20 мин, суммарно не более 4 мг. Побочный эффект — развитие толерантности после 1—2 инъекций, редко — угнетение дыхания, артериальная гипотензия. Введение депакина для инъекций (в 1 флаконе — 400 мг) в/в струйно, в среднем в дозе 15 мг/кг однократно. При необходимости вводят препарат повторно до общей суточной дозы около 1500—2500 мг. При в/в капельном введении скорость составляет 1 мг/кг в час (не более 3 дней). Побочный эффект: острый токсический гепатит. Большое достоинство депакина — он не вызывает угнетения дыхания.

При неэффективности терапии назначают фенитоин (дифантоин) — в 5 мл 250 мг в/в. Препарат разводят в изотоническом растворе натрия хлорида 5—20 мг/мл. Дозировка фенитоина 20 мг/кг, вводят со скоростью 50 мг/мин. Возможно введение каждые 6 ч в дозе 5 мг/кг внутривенно или перорально через зонд. Возможные побочные эффекты: остановка сердца, артериальная гипотония, фле-босклероз. При отсутствии фенитоина показана инъекция оксибутирата натрия (ГОМК) (в 1 мл 20 % раствора — 200 мг) в/в. Дозировка препарата 100—150 мг/кг; вводят со скоростью 400 мг/мин. Возможно развитие гипокалиемии.

Развернутый статус. Применяют диазепам или лоразепам,

фенобарбитон (в 1 мл 200 мг) в/в. Дозировка детям до 1 года — 20 мг/кг, старше — 12— 15 мг/кг; вводят со скоростью до 100 мг/мин. Разовая доза не должна превышать максимальной возрастнойили быть более 1000 мг. Возможно введение препарата каждые 8 ч в дозе 3—5 мг/кг в сутки перорально через зонд. Препарат может вызывать снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, сознания, артериальную гипотензию.

Рефрактерный статус. Необходимо интубирование пациента с переводом на искусственную вентиляцию легких в реанимационном отделении. Применяют барбитуровый наркоз: тиопентал (в 1 мл 2,5 % раствора 25 мг) в/в в средней дозировке 100— 250 мг в течение 20 с. При отсутствии эффекта показано дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин до полного купирования приступов. Далее переходят на поддерживающую дозу, в среднем 3— 5 мг/кг в/в каждый час (желательно с контролем уровня препарата в крови). Продолжительность барбитурового наркоза обычно составляет 12— 24 ч. Осложнения: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, артериальная гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактический шок. После ликвидации ЭС и при восстановлении сознания переходят на пероральный прием АЭП.

Во время II—IV стадий ЭС проводят дополнительную терапию, направленную на коррекцию жизненно важных функций, электролитных нарушений, борьбу с отеком мозга (дек-саметазона натриевая соль 4 мг в/в каждые 6 ч или маннитол 1 — 1,5 г/кг в/в капельно — 60—80 капель в 1 мин).

Правильный подбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии, назначение их в адекватных возрастных дозировках, а также постепенная замена одних препаратов другими — основные контролируемые врачом факторы профилактики развития ЭС.

Дифференциальный диагноз. Ввиду большого разнообразия эпилептических приступов, проявляющихся не только двигательными, но и психическими, вегетативными симптомами, дифференциальный диагноз эпилепсии с другими заболеваниями может быть крайне сложным. Следует помнить, что при установлении диагноза эпилепсии необходим тщательный сбор анамнеза, а также использование всей совокупности клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных критериев. Ниже приведены основные заболевания и состояния в педиатрической практике, имеющие сходные черты с эпилептическими приступами

(по А.С. Петрухину, 2000, с сокращениями).

Синкопальные состояния.

Психогенные нарушения и сходные состояния.

Нарушения, связанные со сном.

Неэпилептический миоклонус.

Мигрень и сходные состояния.

Экстрапирамидные нарушения.

В клинической практике наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика эпилепсии с синкопальными состояниями и конверсионными приступами. Дифференциально-диагностические критерии данных заболеваний приведены в табл. 26.1.

Общие принципы лечения эпилепсии. Основной принцип лечения эпилепсии может быть сформулирован следующим образом: максимум терапевтической эффективности при минимуме побочных эффектов. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены применять АЭП в течение многих лет. В связи с этим важным требованием к проводимой терапии является отсутствие негативного влияния на качество жизни пациентов.

Перед началом назначения АЭП больному важно строго соблюдать режим сна и бодрствования; избегать недосыпания, позднего отхода ко сну и раннего (особенно внезапного) пробуждения. Подросткам и взрослым пациентам рекомендуется воздержаться от приема спиртных напитков. Сле-

Таблица 26.1. Дифференциальная диагностика эпилепсии с

синкопальными состояниями и конверсионными приступами [Мухин К.Ю., 2001]

Признак / патологическое состояние	Эпилепсия	Синкопальные состояния	Конверсионные состояния
Возраст пациентов	Любой	Чаще подростковый	Не характерны для детей раннего возраста
Положение тела при начале приступа	Любое	Вертикальное	Любое
Предчувствие приступа	Аура	Липотимия1	Не специфично
Кинематика приступа	Стереотипные, синхронные движения	Обмякание; возможны отдельные клонические подергивания	Хаотичные вычурные асинхронные движения; опистотонус
Наличие автоматизмов	Характерно	Не бывает	Не бывает
Сознание при приступе	Выключено, изменено или сохранено	Всегда выключено	Сохранено, в редких случаях — изменено
Уринация во время приступа	Характерно	Крайне редко	Крайне редко
Время возникновения приступов	Любое	В бодрствовании	Чаще в бодрствовании
Провокация приступов	Гипервентиляция, фотостимуляция	Духота, страх, длительное вертикальное положение	Психогенные факторы
Интеллект	Нередко снижен	Нормален	Нормален
ЭЭГ	Эпилептическая активность	Норма	Норма

¹ Липотимия — неэпилептическое состояние, характеризующееся тошнотой, потемнением в глазах, головокружением и липким потоотделением.

дует избегать воздействия ритмической светостимуляции при формах эпилепсии с выраженной фотосенситивностью. Четкое соблюдение этих правил позволяет снизить частоту эпилептических приступов у 20 % пациентов.

В настоящее время разработаны общепринятые международные стандарты лечения эпилепсии, которые необходимо учитывать для повышения эффективности проводимой терапии и улучшения качества жизни пациентов.

Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Профилактическое лечение эпилепсии недопустимо! Изменения на ЭЭГ при отсутствии каких-либо симптомов заболевания не являются поводом для назначения терапии. Существуют две категории пароксизмальных неврологических расстройств: эпилептические и неэпилептические, и назначение АЭП оправдано только в случае эпилепсии. Исключение составляет тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга, сдавление гематомой), после которой возможно назначение базового АЭП сроком на 6—12 мес.

Лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть «случайным», обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами и не относиться к эпилепсии. В этом случае немедленное назначение АЭП не может быть оправданным.

Антиэпилептические препараты назначают только в случае повторных непровоцируемых эпилептических приступов. Дискутируется возможность начала лечения после первого приступа при наличии следующих условий: семейные случаи эпилепсии, изменения в неврологическом статусе, снижение интеллекта или выраженные нарушения поведения, эпилептиформная активность на ЭЭГ, наличие структурных изменений в мозге при нейровизуализации.

В случае установления точного диагноза эпилепсии необходимо решить вопрос, следует или нет назначать АЭП? Разумеется, в подавляющем большинстве случаев АЭП применяют немедленно после диагностирования эпилепсии. Однако при некоторых доброкачественных эпилептических синдромах детского возраста (прежде всего, при роландической эпилепсии) и рефлекторных формах эпилепсии (эпилепсия чтения, первичная сенситивная эпилепсия) допускается ведение пациентов без использования АЭП, если приступы очень редкие и легко протекают при проведении превентивных мероприятий.

При принятии решения назначать АЭП нужно учитывать, что с 1980-х годов в клиническую эпилептологию введен принцип монотерапии: стартовое лечение осуществляется одним препаратом. Также следует стремиться в дальнейшем к лечению эпилепсии одним препаратом, а не их комбинацией. С появлением хроматографических методов определения уровня АЭП в крови стало очевидным, что многие препараты имеют взаимный антагонизм, и одновременное их применение может значительно снизить противосудорожный эффект. Кроме того, монотерапия позволяет избежать возникновения тяжелых побочных эффектов и тератогенного воздействия, частота которых значительно возрастает при назначении нескольких препаратов одновременно. Таким образом, в настоящее время полностью доказана несостоятельность старой концепции о назначении большого количества АЭП одновременно в малых дозах. Разумеется, принцип монотерапии не следует возводить в абсолют. При резистентных формах эпилепсии (синдром Уэста, синдром Леннокса—Гасто, симптоматические парциальные эпилепсии) невозможно добиться эффекта без применения комбинированной терапии.

Препараты назначают строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов (табл. 26.2).

Таблица 26.2. Эффективность основных антиэпилептических препаратов при различных типах приступов

		Характер приступов
Препараты	ю 3 X л X 3 &% |3 К о	3 о X 03 ё <	s X о 1 1	1 X cd ш и °°х х s a £|| и х ч	|А 3 к II 11 Cs	о 3 X 1 о п 1 и X
Вальпро-аты	+	+ +	++	++	+
Карбама-зепин	0	_	...	++
Топирамат	+	+	+	++
Сукцини-
МИДы	+	+ +	+	—	—
Вигабат-рин	++	_		+	+
Барбитураты	0	0	0	++	+
Фенитоин	0	—	—	+	+
Ламотрид-жин	0	++	_	+	+
Бензодиа-зепины	++	+	++	-	0

++ — высокая эффективность; + — препарат эффективен; 0 — эффект минимален или отсутствует; — — препарат противопоказан.

Успех лечения эпилепсии во многом определяется точностью синдро-мологической диагностики [Петрухин А.С., 2000].

Впервые препарат назначают, начиная с малой дозы, постепенно увеличивая ее до достижения терапевтического эффекта или появления первых признаков побочных явлений. При этом определяющим является клиническая эффективность и переносимость препарата, а не содержание его в крови. Стартовая дозировка обычно составляет '/₈—'/₄ от предполагаемой средней терапевтической. Увеличение дозировки происходит раз в 5—7 дней (в зависимости от переносимости препарата и особенностей течения эпилепсии).

Необходимо использовать АЭП в адекватных возрастных дозировках. Применение малых дозировок — одна из основных причин «псевдорезистентности» в клинической практике. Следует помнить, что при тяжелых формах эпилепсии единственный шанс реально помочь пациенту — назначать АЭП в высоких дозировках.

В случае неэффективности препарата он должен быть постепенно заменен другим, потенциально эффективным при данной форме эпилепсии. При неэффективности одного АЭП нельзя сразу прибавлять к нему второй препарат, т.е. переходить на политерапию, не используя всех резервов монотерапии.

В настоящее время синтезировано около 30 АЭП, обладающих различным спектром антиэпилептической активности и специфическими побочными эффектами.

Предпочтение отдают современным АЭП, имеющим широкий спектр клинической эффективности и хорошо переносимым (вальпроаты, топирамат). Также рекомендуется лечение пролонгированными препаратами, которые назначаются 2 раза в сутки (депакин-хроно, финлепсин-ретард, тегретол CR). Старые АЭП применяют все реже ввиду низкой эффективности и высокой частоты и выраженности побочных эффектов, прежде всего проявляющихся угнетением когнитивных функций. Это относится к барбитуратам (фенобарбитал, гексамидин, бензонал) и гидантоинам (дифенин, фенитоин). К базовым АЭП относят вальпроаты (депакин, конвульсофин) и карбамазепин (финлепсин, тегретол). Сукцинимиды (суксилеп), бензодиазепины (клоназепам, клобазам) и ламотриджин (ламиктал) применяются у детей в виде дополнительной терапии.

Для контроля за результатами терапии и проявлением побочных эффектов необходимо 1 раз в 3 мес делать клинический анализ крови с обязательным исследованием тромбоцитов, а также биохимический анализ крови с определением билирубина, холестерина, печеночных ферментов. Проверяются общий, а по показаниям — биохимический анализы мочи. Раз в 6 мес проводится УЗ И органов брюшной полости. Рекомендуется также при каждом осмотре контролировать уровень антиэпилептических препаратов в крови. Обязательно ведение дневника пациентом или его родителями.

Причины отсутствия эффекта от назначения АЭП могут быть суммированы следующим образом:

Объективные:

• порок развития головного мозга;

• прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС;

• эпилептическая энцефалопатия.

Субъективные:

• неправильно установленный диагноз эпилепсии (например, конверсионные приступы);

• неправильное назначение препарата (например, карбамазепин при абсансных формах эпилепсии);

• неадекватная дозировка АЭП;

• невыполнение пациентом или семьей рекомендаций врача.В резистентных случаях показаны хирургическое вмешательство, стимуляция блуждающего нерва и кетогенная диета. Показания к хирургическому лечению должны быть строго аргументированы, и пациентам необходимо проведение прехирургического обследования, которое возможно только в специализированных центрах. При симптоматических парциальных формах эпилепсии, резистентных к АЭП, хирургическое лечение может быть единственной возможностью полностью избавить пациентов от приступов.

Стойкой ремиссией мы можем называть отсутствие приступов в течение 1 года и более. Следует стремиться к достижению полной ремиссии: отсутствию приступов и нормализации ЭЭГ.

Сроки снижения и отмены АЭП строго индивидуальны и зависят прежде всего от формы эпилепсии и особенностей течения заболевания. При

идиопатических парциальных формах детской абсанс-эпилепсии снижение АЭП может начинаться спустя 3 года отсутствия приступов; при симптоматических парциальных эпилепсиях, юношеских вариантах идиопатическои генерализованной эпилепсии — не ранее чем через 4 года ремиссии. Полная отмена АЭП осуществляется постепенно, обычно в течение 1 года.

К факторам неблагоприятного прогноза при эпилепсии могут быть отнесены следующие: недоношенность в анамнезе, ранний дебют приступов, наличие эпизодов эпилептических статусов, очаговые неврологические нарушения, снижение интеллекта, выраженные нарушения поведения, наличие на ЭЭГ продолженного регионального замедления или феномена вторичной билатеральной синхронизации, структурные изменения при нейровизуализации, отсутствие эффекта от применения базовых АЭП в адекватных дозировках

....эта болезнь, как мне кажется, проистекает из некоей веселости, мчащейся по нервам, которая вызывает такие противоестественные движения.

Р. Сиденгам (1684)