23.8. Миастения

Определение. Миастения (myastenia gravis) — хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание поперечно-полосатой мускулатуры, связанное с изменением нервно-мышечной передачи.

Распространенность — 0,5—5 на 100 000 населения. Считается, что на каждого выявленного больного приходятся 2 случая недиагностирования заболевания. Данных, указывающих на географические различия в распространенности этого заболевания, не имеется.

Дебют миастении возможен в любом возрасте — от рождения до 70— 80 лет. Женщины страдают в 3 раза чаще, в основном в возрасте от 20 до 40 лет.

Этиология. Мультифакториальное заболевание, при котором определенное значение имеет наследственная предрасположенность, обусловленная иммунологическим дефектом и связанная с антигенами гистосовместимости, особенно В8 системы HLA. Причинами миастении, по-видимому, могут быть вирусное поражение вилочковой железы, вследствие чего она начинает продуцировать Т-лимфоциты с измененными мембранными структурами; опухоль тимуса; в редких случаях — первичное поражение головного мозга различной этиологии.

Патогенез включает основные взаимосвязанные и взаимообусловленные звенья.

1. Различная патология вилочковой железы, которая может сочетаться с дисфункцией других желез внутренней секреции.

2. Иммунные нарушения, главными из которых являются образование антител к антигенам холинорецепторов поперечно-полосатых мышц с последующим повреждением постсинаптических мембран, вследствие чего снижается их чувствительность к ацетилхолину.

3. Патология ЦНС, особенно гипоталамической области, выявляемая у некоторых больных (описано развитие миастении после перенесенного энцефалита, черепно-мозговой травмы и др.).

Лежащий в основе миастении аутоиммунный процесс, направленный на ацетилхолиновые рецепторы постсинаптической мембраны, приводит к уменьшению плотности рецепторов, нарушению геометрии мембраны, расширению постсинаптической щели. Геометрическая перестройка мембраны, даже без снижения общего числа рецепторов ацетилхолина, может эффективно уменьшить плотность доступных рецепторов. Расширение постсинаптической щели снижает процент молекул ацетилхолина, достигающих постсинаптическую мембрану прежде, чем они гидролизуются холинэстеразой. Эти патологические процессы снижают надежность нервно-мышечной передачи в данной концевой пластинке, несмотря на нормальное содержание пресинаптических ацетилхолиновых везикул и сохранность механизмов пресинаптического высвобождения. Если этих факторов достаточно для снижения амплитуды потенциала кольцевой пластинки (ПКП) ниже того минимума, который необходим для стимуляции потенциала действия в прилежащей сарколемме, то наступает полная нервно-мышечная блокада. Но когда амплитуда ПКП снижена умеренно, так что утрачен только предел надежности передачи, наблюдается периодическая блокада, связанная с нормальными колебаниями эффективности опорожнения синаптических везикул.

Патологическая анатомия. При миастении наблюдаются изменения тер-миналей аксонов, синаптических щелей и постсинаптических структур с отложением в последних иммуноглобулинов и комплемента. В мышцах умеренная дегенеративая атрофия, реже некроз волокон в сочетании с нерезко выраженной лимфоидной инфильтрацией и плазморрагией. У

70— 90 % больных выявляется патология вилочковой железы (гиперплазия зародышевых фолликулов, лимфоэпителиальные тимомы; иногда злокачественно перерожденные). В редких случаях отмечаются миокардит, тиреоидит, очаговые скопления лимфоцитов в различных органах.