23.6. Миотония

Феномен миотонии представляет собой замедленную реакцию расслабления (релаксации) мышцы после ее сокращения. Выделяют миотонию действия, перкуссионную или механическую миотонию и электромиографическую миотонию.

В патогенезе миотонии играет роль нестабильность мембраны мышечного волокна, что приводит к появлению повторяющихся разрядов сокращения мышцы вслед за одиночным стимулом или коротким периодом ее сокращения (напряжения). Повторяющиеся миотонические импульсы возникают не спонтанно, а всегда при внешнем воздействии или в результате произвольного сокращения. Миотонию действия можно наблюдать у больного после движения, сопровождавшегося интенсивным сокращением мышцы. Больного просят, например, сильно сжать кисть в кулак и затем быстро его разжать. При этом возникает определенная временная задержка, прежде чем кисть полностью раскроется. При повторном выполнении такого же задания миотонический феномен с каждым разом уменьшается и в конечном итоге исчезает. Изредка, преимущественно при врожденной парамиотонии, наблюдается обратное явление — нарастание миотонии (парадоксальная миотония). Перкуссионная миотония проявляется мышечным сокращением, спровоцированным механической стимуляцией (быстрым и энергичным ударом молоточка по мышце). Этот феномен может наблюдаться в любой мышце, однако наиболее впечатляюще он выглядит при ударе по мышцам тенара: возникает быстрое сгибание и приведение к ладони большого пальца, которое продолжается несколько секунд. При перкуссии крупных мышц возникают симптомы «валика» и «ровика»; при поперечной перкуссии языка образуется «перетяжка» или «ямка» языка. Электромиографический коррелят миотонии регистрируется при введении в мышцу игольчатого электрода. Активное напряжение мышцы или ее перкуссия вызывает появление высокочастотных повторяющихся разрядов, которые вначале увеличиваются по частоте (от 100 до 150 Гц) и амплитуде, а затем уменьшаются. Общая продолжительность таких разрядов около 500 мс. Звуковой эквивалент напоминает гул пикирующего бомбардировщика.

Изредка электромиографическая миотония может наблюдаться в отсутствие миотонии действия или перкуссионной миотонии. Это бывает при денервационных поражениях, полимиозите и т.д. Миотония является одним из наиболее важных симптомов при нескольких гетерогенных наследственных заболеваниях.

Дистрофия миотоническая. Этиология и патогенез. Миотоническая дистрофия, или болезнь Россо-лимо —Куршмана—Штейнерта—Баттена, является мультисистемным заболеванием, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу и отличается вариабельной пенетрантностью патологического гена. Этиология болезни связана с нестабильностью участка ДНК хромосомы 19, что выражается в патологической его амплификации (повторяемости), которая приводит к увеличению числа копий этого региона от 50 до нескольких тысяч. Миотоническая дистрофия с полным правом может быть отнесена к классу так называемых болезней экспансии нуклеотидных триплетов. Число повторов возрастает в последующих поколениях и коррелирует с более тяжелым течением заболевания (молекулярная основа феномена антиципации). Количество повторов у ребенка при наследовании болезни от матери возрастает в значительно большей степени, чем если болезнь унаследована от отца. Мать, если она несет 100 тринуклеотидных повторов, имеет 90 % риск, что у ее ребенка будет 400 повторов и выше. Болезнь представляет собой самый распространенный вид мышечной дистрофии, дебютирующей у взрослых. Встречаемость заболевания — 3—5 случаев на 100 000 населения. Оба пола поражаются с одинаковой частотой.

Клиническая картина. Первые симптомы обычно появляются в пубертатном возрасте или позже.

В развернутых стадиях отмечаются миотония, слабость лицевой мускулатуры и дистальных отделов конечностей, катаракты, лобное облысение, множественная эндокринопатия. Атрофии мимических мышц настолько стереотипны по виду, что все больные выглядят похожими: лицо удлиненное и утонченное вследствие слабости височных и жевательных мышц; шея тонкая («лебединая») из-за атрофии

грудиноключично-сосцевидных мышц; веки и углы рта опущены, нижняя половина лица провисает, что делает выражение лица печальным. Атрофии конечностей наиболее выражены в дистальных отделах: предплечьях и перонеальных мышцах. Отмечается дисфагия, обусловленная поражением мышц глотки и гладких мышц пищевода. Сухожильные рефлексы снижаются и исчезают.

На поздних стадиях заболевания развиваются атрофии мелких мышц кистей. Больные жалуются на напряжение мускулатуры, затруднения при движениях из-за скованности. Миотонические симптомы нарастают при охлаждении. В целом миотонические феномены не столь выражены, как при врожденной миотонии, и по мере прогрессирования мышечной слабости они исчезают. Указания на симптомы миотонии обычно удается найти при расспросе, но если они отсутствуют при клиническом осмотре, то их можно обнаружить при ЭМГ. Врач может выявить миотонический синдром при рукопожатии с пациентом: больному с миотонической дистрофией не удается сразу разжать кисть. В этой ситуации совершается вспомогательное движение — интенсивное сгибание кисти в запястье, которое помогает расслабить мышцы, сгибающие пальцы, что и приводит к раскрытию кисти.

Экстраневральные симптомы миотонической дистрофии возникают обычно раньше, еще до того, как появляются клинически значимые симптомы миотонии. Исключение составляет катаракта. Она обнаруживается,как правило, в 25—50 лет и типична для 85 % больных. У некоторых больных слабость в мышцах очень незначительная или вообще не выявляется. В клинической картине в этих случаях выявляются катаракты, лобная алопеция или эндокринные расстройства. Часто регистрируются изменения на ЭКГ. В поздних стадиях может развиваться тяжелая кардиомиопатия с поперечной блокадой, приступами Адамса—Стокса—Морганьи и сердечной недостаточностью. Нарушается перистальтика кишечника, развивается мегаколон. Парез диафрагмы и межреберных мышц приводит к гиповентиляции и рецидивирующим бронхолегочным инфекциям. Эндокринные нарушения включают тестикулярную атрофию, бесплодие у женщин, гиперинсулинизм, сахарный диабет, атрофию надпочечников и нарушение секреции гормона роста. Нередко развиваются гиперсомния и обструктивные апноэ во сне, психические нарушения вплоть до выраженной деменции.

Диагностика. Диагностика базируется на характерных клинических проявлениях и семейном анамнезе. ЭМГ выявляет миотонические феномены, миопатические потенциалы и небольшие признаки денервации. Активность КФК чаще соответствует норме. Необходимости в мышечной биопсии для подтверждения диагноза нет. ДНК-анализ обнаруживает увеличение числа тринуклеотидных повторов; он может быть использован для выявления асимптомных пациентов и для пренатальной диагностики.

Лечение. Симптомы миотонии ослабевают при назначении препаратов, стабилизирующих мембраны: хи-нидина, новокаиыамида, фенитоина (дифенина) и карбамазепина (финлепсина). Однако необходимо учитывать, что миотония сама по себе не инвалидизирует больного и не требует постоянной лекарственной терапии в отличие от нарастающей мышечной слабости. К сожалению, лечение последней пока неэффективно. Обычно

требуется фиксация паретичных стоп в тех случаях, когда имеется «степпаж». Необходимо учитывать, что больные нередко относятся к своему лечению негативно. Пациенты с миотонической дистрофией плохо переносят наркоз, который может осложниться развитием злокачественной гипертермии.

Врожденная миотоническая дистрофия. При врожденной форме миотонической дистрофии мать ребенка всегда больна. Вероятность рождения ребенка с врожденной формой болезни у матери с клиническими проявлениями составляет 1:4, а если болен отец — 1:12. Основные признаки патологии внутриутробного периода при врожденной форме — это снижение двигательной активности плода и многоводие. Преждевременно рождаются 50 % детей. Роды могут быть затяжными из-за неадекватного сокращения матки, и часто возникает необходимость наложения акушерских щипцов. У некоторых новорожденных столь грубо страдает функция диафрагмы и межреберных мышц, что они вообще не способны к самостоятельному дыханию. В отсутствие немедленной интубации и ИВЛ многие из них сразу умирают.

Клиническая картина. Наиболее заметные клинические симптомы у новорожденных: лицевая диплегия, при которой рот необычно заострен, а форма верхней губы напоминает перевернутую латинскую букву «V»; генерализованная мышечная гипотония; деформация суставов, варьирующая от двусторонней косолапости до распространенного артрогрипоза; дисфункция желудочно-кишечного тракта в виде пареза мышц желудка, нарушения глотания, регургитации и аспирации. Слабость наиболее выражена в проксимальных отделах конечностей. Сухожильные рефлексы отсутствуют. Миотонические феномены не вызываются перкуссией мышц и могут не определяться при ЭМГ. Неонатальная смертность достигает 16 % и часто обусловлена кардиомиопатией. У выживших детей мышечная сила, как правило, нарастает и процессы кормления и дыхания нормализуются в течение 1-го месяца жизни.

Отдаленный прогноз неблагоприятен: у всех детей обнаруживаются психическая задержка и выраженные клинические симптомы миотонической дистрофии. Диагностика требует постановки диагноза миотонической дистрофии у матери, у которой обычно находят множественные клинические признаки заболевания и миотониче-ские ЭМГ-феномсны.

Диагноз у матери и ребенка может быть уточнен после проведения амплификации участка ДНК хромосомы 19. Асимптомные члены семьи, входящие в группу риска, в дальнейшем проходят генетическое тестирование на предмет установления носительства.

Неотложная помощь новорожденному заключается в немедленной интубации и ИВЛ. Функция желудочно-кишечного тракта нормализуется при назначении церукала (метоклопрамида). Тугоподвижность суставов уменьшается при использовании физических методов терапии и иммобилизации.

Врожденная миотония. Врожденная миотония — наследственное заболевание, для которого типичны мышечная скованность и истинная мышечная гипертрофия. Миодистрофия нехарактерна.

Этиология и патогенез. В 19 % семей прослеживается

аутосомно-доминантное наследование (болезнь Томсена) и в очень небольшом проценте случаев — аутосомно-рецессивное наследование (болезнь Беккера). Большинство случаев являются изолированными. В целом аутосомно-рецессивная форма начинается позже и протекает с более тяжелыми миотоническими расстройствами, чем аутосомно-доминантная. Однако установлено, что симптомы при обеих формах врожденной миотонии перекрываются, поэтому невозможно сделать вывод о типе наследования исключительно по клиническим критериям.

Патологический ген и доминантной, и рецессивной форм врожденной миотонии картирован на длинном плече хромосомы 7, где расположен ген каналов для ионов хлора.

Клиническая картина. Клинические проявления заболевания стереотипны. Дебют при аутосомно-доминантной форме обычно наблюдается в грудном возрасте. Первым симптомом является изменение голоса при плаче; ребенок начинает задыхаться, а после плача лицо очень медленно расслабляется. Заболевание протекает легко. В зрелом возрасте миотония может приводить к генерализованной мышечной гипертрофии (атлетизму). Однако и в детстве мышцы часто имеют вид «геркулесовых мускулов». Иногда вовлекаются мышцы языка, лица и жевательные мышцы. Скованность мышц не сопровождается болью; она нарастает при пребывании больного на холоде. Выявляются перкуссионные миотонические симптомы. Мышечная масса, сила сокращений и сухожильные рефлексы в норме. Сразу после отдыха мышцы остаются скованными, а движения затрудненными. Однако после активизации скованность исчезает, и движения могут выполняться в обычном режиме.

Диагностика. Диагноз подтверждается с помощью ЭМГ-исследования. Частота повторных мышечных осцилляции варьирует от 20 до 80 циклов в секунду от момента первоначального введения иглы в мышцу и до начала произвольного сокращения. Амплитуда и частота потенциалов прибывает и убывает, что сопровождается характерным звуком, напоминающим «гул пикирующего бомбардировщика». Признаки мышечной дистрофии отсутствуют. Уровень КФК в норме. В образцах мышечных биоптатов как у больных с доминантной, так и рецессивной формами, не обнаруживаются мышечные волокна Пб типа. Характерна гипертрофия мышечных волокон.

Лечение. Миотония не всегда требует лечения, а лекарства

недостаточно эффективны. Иногда можно уменьшить скованность при назначении фенитоина (дифенина) или препаратов карбамазепина (финлспсина), которые дают в средних противосудорожных дозах. Новокаинамид назначают в начальной дозе 200 мг 2 раза в день, а затем ее постепенно повышают до 400 мг 3 раза в день. Препарат уменьшает мышечную скованность у детей с рецессивной формой болезни. У некоторых больных эффективен диакарб (ацетазоламид). В тяжелых случаях показан короткий курс кортикостероидов. Полезны антагонисты кальция (нифедипин по 10— 20 мг 3 раза в день), а также дизопирамид по 100—200 мг 3 раза в день. Необходимо учитывать, что сукцинилхолин, верошпирон, калий, антигиперлипидемические средства и в-адреноблокаторы способны усиливать миотонический синдром.

Ремиттирующая миотония (миотония, усиливающаяся при избытке калия). Этиология и патогенез. Ремиттирующая миотония — недавно описанный синдром, связанный с мутацией гена, регулирующего натриевые ионные каналы. Ген картирован на хромосоме /7. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, а его клинические проявления схожи с врожденной миотонией. Возможно, синдром является аллельным семейному гиперкалиемическому периодическому параличу.

Клиническая картина. Дебют мышечной скованности обычно наблюдается после 10 лет и может быть спровоцирован общей анестезией. Миотонические феномены генерализованы, вовлекают туловище, конечности, глазодвигательные мышцы. Тяжесть миотонии день ото дня варьирует и уменьшается при согревании. «Плохой» день может наблюдаться вслед за днем, когда больной выполнял интенсивную физическую нагрузку или получил много калия с пищей.

Диагностика. ЭМГ-исследование выявляет миотонические феномены, тогда как в мышечных биоптатах патологии нет. ДНК-анализ определяет мутацию гена, кодирующего а-субъединицу натриевого канала.

Лечение. Миотоническую скованность при ремиттирующей миотонии может предотвратить мексилетин — препарат, который частично подобен по своей структуре лидокаину. Как и при других заболеваниях, при которых имеется патология натриевых ионных каналов, может быть эффективен диакарб (ацетазоламид).