Окулофарингеальная миодистрофия.

Окулофарингеальная миодистрофия обычно наследуется по аутосомно-до-минантному типу. Ген картирован на хромосоме 14. Структура кодируемого белка пока неизвестна. Заболевание наиболее часто описывается в семьях французско-канадского происхождения. Большинство случаев, которые не относятся к четкому аутосомно-до-минантному типу наследования, рассматриваются в рамках митохондриальных миопатий.

Клиническая картина. Дебют болезни обыкновенно наблюдается на 4-м десятилетии жизни, но может быть и в подростковом возрасте. Первоначальными симптомами являются птоз, дисфагия и дисфония, за которыми следует развитие проксимальной мышечной слабости в конечностях и наружная офтальмоплегия. Изредка поражаются все скелетные мышцы, однако гладкая мускулатура и сердечная мышца остаются интактными.

Диагностика. У многих больных с окулофарингеальной миодистрофией наряду с миопатическими изменениями на ЭМГ обнаруживаются признаки денервационного поражения, которые указывают на сопутствующее поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга. Концентрация КФК обычно соответствует норме. Во всех случаях необходимо исключить опухоль мозгового ствола (глиому) и миастению. Изолированный двусторонний частичный птоз может наблюдаться при гипотиреозе. Наличие разорванных красных мышечных волокон при гистологическом анализе мышечных биоптатов свидетельствует о митохондриальной природе миопатий.

Окулярная миодистрофия (прогрессирующая наружная офтальмоплегия Грефе). Синдром наружной офтальмоплегии (неподвижности глазных яблок) может наблюдаться при митохондриальной энцефаломиопатии, врожденных миодистрофиях, дистрофической миотонии, полимиозите, эндокринной офтальмопатии, окулярном миозите, недостаточности карнитина, миастении, невропатиях (диабетической, синдроме Миллера—Фишера), прогрессирующем детском бульбарном параличе (синдроме Фацио— Лонде), хроническом дефиците витамина Е, ядерном и надъядерном параличах. Половина случаев синдрома в своей основе имеет первичную миодистрофию.

Этиология. Тип наследования аутосомно-доминантный с низкой пенетрантностью. Спорадические случаи часты и должны настораживать в плане возможного наличия митохондриальной миопатий.

Клиническая картина. Дебют болезни отмечается в детском и подростковом возрасте, но иногда первые симптомы появляются лишь в

20—30 лет. Первоначальным симптомом является птоз, нередко с одной стороны, который постепенно нарастает. Затем возникает ограничение движений глазных яблок вначале вверх, а потом и в другие стороны. Диплопия (двоение) нехарактерна. Внутренние мышцы глаза не поражаются, и зрачковые реакции сохраняются. В ряде случаев присоединяется слабость круговой мышцы глаза, лобной и жевательной мышц. Диагностика. Могут регистрироваться ЭМГ-признаки миопатического типа поражения при исследовании клинически интактных мышц шеи и плечевого пояса. Содержание КФК умеренно повышено. Дифференциальный диагноз в начальных стадиях проводится прежде всего с глазной миастенией. Дебют последней, как правило, острый, в возрасте 20—30 лет, а течение не предусматривает ремиссий. Обнаруживается резистентность к терапии антихолинестеразными препаратами. Критическими для диагностики являются прозериновая проба и тест ритмической стимуляции. Асимметричное поражение глазодвигательных мышц и двоение нетипичны для окулярной миодистрофии.

Врожденные миодистрофии (G71.2). Термин врожденные миодистрофии (ВМД) используется для определения многих заболеваний мышц, проявляющихся с рождения или возникающих вскоре после рождения.

Этиология и патогенез. Среди некоторых форм ВМД с сопутствующими аномалиями головного мозга выделяют болезнь, обусловленную дефицитом одного из структурных мышечных белков — мерозина, который к тому же оказывает биологическое влияние на процессы созревания нервных клеток. Поэтому отсутствие мерозина может предопределять возникновение пороков развития головного мозга. Патологический ген при этом заболевании передается по аутосомно-рецессивному типу и расположен на хромосоме 6. Одни случаи ВМД являются мерозинпози-тивными, другие — мерозиннегативными. Поскольку уточнение генетических локусов и продуктов генов при ВМД еще не завершено, существующее разделение заболеваний этой группы базируется на клинических критериях. В подавляющем большинстве случаев ВМД наследуются по аутосомно-рецессивному типу, что подтверждается высокой частотой поражения сибсов и наличием кровнородственных браков между родителями.

Клиническая картина. Диагностика ВМД может быть основана на следующих признаках:

• гипотонии, слабости или артро-грипозе, представленных с рождения;

• признаках миопатии, обнаруженных при мышечной биопсии (изменение размеров волокон, дегенерация волокон среднего размера, замещение мышечных волокон жировой тканью и коллагеном); отсутствии денервации;

• исключении других форм миопатии со специфическими клиническими и патоморфологическими признаками у новорожденных.

Характерная клиническая картина включает гипотонию и артрогрипоз, которые определяются с рождения. У ребенка наблюдается генерализованная мышечная слабость в конечностях, причем проксимальные мышцы поражаются раньше и в большей степени, нежели дистальные. Слабость лицевых и шейных мышц выявляется довольно часто, однако движения глазных яблок не нарушаются. Сухожильные рефлексы либо сохранены (но из-за контрактур суставов их бывает очень трудно оценить), либо отсутствуют. Врожденные контрактуры могут вовлекать различные суставы, но наиболее часто они приводят к кривошее и косолапости. Типичен врожденный вывих бедра. Хотя мышечная слабость прогрессирует очень медленно, все же могут формироваться новые контрактуры в голеностопных, тазобедренных, коленных и локтевых суставах. Мышечных псевдогипертрофий нет. Двигательное развитие отстает, однако интеллект в большинстве случаев не страдает. Тяжелые формы болезни должны вовремя диагностироваться, поскольку приблизительно 15 % детей с ВМД умирают. Часто слабеют шейные мышцы, поэтому нарушается удержание головы. При рождении может определяться слабость межреберных мышц или диафрагмы. Хроническая гиповентиляция легких, ведущая к дыхательным нарушениям, является обычной причиной летального исхода.

Диагностика. Концентрация КФК может быть нормальной или повышенной у новорожденных и имеет тенденцию к снижению с возрастом. У асимптомных сибсов и родителей может обнаруживаться повышенная активность КФК. ЭМГ выявляет миопатические изменения. Мышечная гистология является достаточно характерной и включает изменения размера волокон, центральное расположение клеточных ядер, разрастание фиброзной и жировой ткани в межклеточных пространствах, идущие процессы регенерации и дегенерации, уплотнение капсул мышечных веретен. МРТ головы часто определяет признаки демиелинизации или различные церебральные аномалии.

Дифференциальная диагностика ВМД проводится с инфантильной злокачественной спинальной амиотрофией, неврогенным артрогрипозом, структурными миопатиями, врожденной миастенией.