Миодистрофия Эмери—Дрейфуса.

Мышечная дистрофия Эмери—Дрейфуса является медленно прогрессирующей формой миодистрофии с X-сцепленным рецессивным типом наследования, которая обусловлена мутацией в гене цитоскелетного мышечного белка — эмерина. Эмерин продуцируется преимущественно в скелетных, гладких мышцах и кардио-миоцитах.

Клиническая картина. Заболевание возникает между 5 и 15 годами жизни. Самыми ранними и типичными признаками являются развивающиеся сгибательные контрактуры в локтевых суставах и разгибателях кистей, ретракции ахилловых сухожилий. Как правило, в 12-летнем возрасте у пациентов уже имеются значительно выраженные контрактуры в коленных, голеностопных и локтевых суставах (рис. 23.2). Затем возникают слабость и атрофия двуглавых и трехглавых мышц плеча, позже — дельтовидных мышц и других мышц плечевого пояса. В некоторых случаях в качестве первого симптома отмечают ходьбу на пальцах и наружных краях стоп, которая возникает приблизительно в 5-летнем возрасте. До этого момента двигательное развитие детей обычно адекватное. Мышечная слабость возникает незаметно и медленно прогрессирует. Примерно в 20-летнем возрасте наступает относительная стабилизация. Возможности ходьбы и подъема по лестнице сохраняются. Лицевая мускулатура не вовлекается. Обычно слабость проксимальная (лопаточно-плечевая) в руках и дистальная (перонеальная) в ногах. Приемы Говерса могут отсутствовать. Сухожильные рефлексы не вызываются. Псевдогипертрофия икроножных мышц нехарактерна. Часто обнаруживается укорочение заднешейных мышц, ведущее к недостаточной подвижности шейного отдела позвоночника (синдром ригидного позвоночника). Частыми и прогностически важными признаками болезни являются нарушения сердечной проводимости и развивающаяся дилатацион-ная или гипертрофическая кардиомиопатия. Кардиомиопатия может осложняться развитием паралича предсердий вследствие фиброза импульсгенери-рующих синусоатриальных клеток. В этих случаях показана срочная имплантация искусственного водителя ритма.

Синкопальные состояния и приступы брадикардии в некоторых случаях могут предшествовать появлению мышечной слабости, но чаще возникают на 3-м десятилетии жизни. Изменения в проводящей системе сердца далеко не всегда обнаруживаются при стандартном ЭКГ-исследовании. Однако атриовентрикулярные блокады и периоды Самойлова—Венкебаха могут быть выявлены при 24-часовом мониторировании. Аритмия, которую не удается скорригировать при имплантации искусственного водителя ритма, может привести к инсульту и смерти больного. Витальный прогноз при миодистрофии Эмери—Дрейфуса всецело зависит от степени поражения сердца.

Диагностика. Активность КФК повышена умеренно. В меньшей степени повышены активности лактатдегидрогеназы и альдолазы. В пользу миодистрофии Эмери—Дрейфуса свидетельствует отсутствие иммунофлюоресцентной реакции на эмерин с 12 моноклональными антителами при биомикроскопии лейкоцитов, мышечных и кожных биоптатов. Для болезни характерны сочетанные ЭМГ-признаки

первично-мышечного и неврогенного поражения с большой представ-ленностью спонтанной денервационной активности.

Лицелопаточно-плечевая миодистрофия (тип Ландузи—Дежерина). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Встречается с частотой 2,9 на 100 000 населения. Установлена генетическая гетерогенность лицелопаточно-плечевой миодистрофии. В 90— 95 % семей обнаруживается генетическое сцепление с длинным плечом хромосомы 4. Первичные биохимические дефекты пока неизвестны.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается на 2-м десятилетии жизни. Первоначально атрофии наблюдаются в плечевом поясе с последующим распространением на лицо. Больные отмечают изменения своей мимики; их речь становится неразборчивой. На высоте заболевания поражаются круговые мышцы рта и глаз, большая грудная, передняя зубчатая и нижние отделы трапециевидной мышцы, широчайшая мышца спины, двуглавая и трехглавая мышцы плеча. Отмечаются характерные симптомы в виде «поперечной улыбки» («улыбки Джоконды»), про-трузии верхней губы («губы тапира»). Грудная клетка уплощается в переднезаднем направлении, плечевые суставы ротируют внутрь, лопатки приобретают крыловидную форму. Атрофии распространяются в нисходящем направлении и в процесс вовлекаются мышцы ног. В таких случаях слабость наиболее заметна в перонеальной группе мышц по свисающей стопе, но может быть и в проксимальных отделах ног.

Характерной клинической особенностью является асимметрия атрофии. Возможно некоторое обратное развитие симптомов. Могут наблюдаться псевдогипертрофии мышц. Контрактуры и ретракции сухожилий выражены умеренно. Кардиомиопатия редка. Аномалии сосудов сетчатки, которые могут быть обнаружены у многих больных при использовании метода ангиоретинографии, рассматриваются в качестве составляющей части фенотипических проявлений болезни. В большинстве случаев с тяжелыми глазными проявлениями находят телеангиэктазии, отек и отслойку сетчатки. Также может наблюдаться снижение слуха. При выявлении телеангиэктазий их ликвидируют коагуляцией, что предотвращает развитие слепоты. Тип течения болезни в большинстве случаев относительно благоприятный. Однако физические перегрузки, интенсивные спортивные занятия и нерационально проводимая лечебная физкультура могут способствовать более тяжелому течению болезни. Многие больные не становятся инвалидами и качество их жизни не ухудшается. Других больных болезнь приковывает к креслу-каталке в зрелом возрасте.

Диагностика. Уровень КФК может повышаться в 5 раз, однако в некоторых случаях содержание этого фермента соответствует норме. При ЭМГ регистрируются как миопатические двигательные единицы, так и

денервационные потенциалы. Во многих мышцах конечностей гистологические изменения минимальные; наибольшее число патологических находок выявляется в надлопаточных мышцах, где обнаруживаются признаки прогрессирующей дегенерации и небольшой краевой денервации. Необходимо исключить миастению и опухоль мозгового ствола.

Конечностно-поясные миодистрофии. Термин «конечностно-поясная мышечная дистрофия» (КПМД) употребляется для обозначения случаев проксимальной мышечной слабости, которая начинает развиваться на 2-м или 3-м десятилетии жизни, прогрессирует медленно и приводит к глубокой инвалидизации лишь через 15— 20 лет.

Этиология и патогенез. КПМД не является однородной в генетическом отношении; при этой форме на сегодняшний день обнаружено около 10 различных генетических дефектов. Гены аутосомно-доминантно наследуемых форм картированы на хромосомах 1 и 5, однако первичные биохимические нарушения пока неизвестны. Аутосомно-рецессивные формы КПМД (ранее — тип Эрба—Рота) обусловлены дефектами внутриклеточной протеазы — кальпаина-3, а также различных субъединиц трансмембранного саркогликанового комплекса, который является важной частью цитоскелета мышечного волокна.

Клиническая картина. Первыми могут поражаться мышцы плечевого пояса, в равной степени как и мышцы тазового пояса. В некоторых случаях плечевой и тазовый поясы вовлекаются одновременно. В развернутых стадиях значительно поражаются мышцы спины и живота, формируется поясничный гиперлордоз. Мышцы лица в большинстве случаев в процесс не вовлекаются. У больных обнаруживаются типичная «утиная» походка, миопатические приемы при вставании. Контрактуры и псевдогипертрофии мышц нехарактерны. Кардиомиопатии (в большинстве случаев) не развиваются; интеллект сохранен. Оба пола поражаются одинаково часто. Летальный исход может наступать от легочных осложнений.

Диагностика. Содержание КФК повышено, однако не столь резко, как при болезнях Дюшенна и Беккера. ЭМГ демонстрирует признаки

первично-мышечного поражения. КПМД необходимо отличать от миопатии Беккера, ювенильной спинальной амиотрофии, миопатии с накоплением гликогена, эндокринных, токсических, лекарственных, карциноматозных миопатий, полимиозита и миозита с включениями телец.

Дистальные миодистрофии. Дистальные миодистрофии характеризуются генетической гетерогенностью. Известны

аутосомно-доминантные формы с началом в грудном, детском и зрелом возрасте. При одной из аутосомно-доминантных форм обнаружено сцепление с хромосомой 14. При аутосомно-рецессивной форме —

дистальной миодистрофии Миоши — болезнь начинается в подростковом возрасте или несколько позже и связана с хромосомой 2.

Клиническая картина. Вне зависимости от сроков дебюта в патологический процесс вовлекаются дистальные мышечные группы конечностей. Вначале, как правило, поражаются мышцы стоп и голеней, а затем и мышцы кистей. Наиболее рано выпадают дистальные сухожильные и периостальные рефлексы (ахиллов и карпорадиальный). Слабость разгибателей стопы приводит к ее свисанию, походка приобретает черты «петушиной» (степпаж). Течение дистальных миодистрофий в большинстве случаев относительно доброкачественное.

Диагностика. ЭМГ выявляет первично-мышечное поражение. КФК повышается умеренно; исключение составляет форма Миоши, при которой активность этого фермента очень высока. Дистальные миодистрофий необходимо дифференцировать с заболеваниями из группы наследственных моторно-сенсорных невропатий, а также с дистальной формой спинальной амиотрофии.