19.6. Нарушение обмена углеводов

Галактоземия — одно из наиболее часто встречающихся нарушений обмена углеводов с аутосомно-рецес-сивным типом наследования. Заболевание впервые описано A. Reuss в 1908 г. и вызывается полным или частичным отсутствием ферментов, метаболизирующих галактозу. При этом галактоза накапливается в тканях организма и оказывает на них токсическое воздействие. Частота заболевания составляет 1 на 40 000—700 000 живых новорожденных, по данным исследователей стран Европы и США. Ген

галактоземии картирован на хромосоме 9; он клонирован и описано более 50 его точковых мутаций. Классическая галактоземия составляет 60—70 % случаев галактоземии, она обусловлена точковой мутацией Q188R. При этой форме существует полный блок метаболизма галактозы. Лактоза человеческого или коровьего молока гид-ролизуется до образования глюкозы и галактозы, последняя подвергается сложным многоступенчатым превращениям. Однако у больных галактоземией происходит только 1-я реакция из этого каскада — фосфорилирование галактозы с образованием галак-тозо-1-фосфата. Этот продукт накапливается в эритроцитах, селезенке, печени и почках, а иногда окисляется до галактиола — алкогольной формы галактозы, который вызывает умственную отсталость. При галактоземии вторично нарушается синтез АТФ и инсулиновый обмен с тенденцией к гипогликемии. Галактоза начинает проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывает прямое токсическое повреждение мозга.

Патологическая анатомия. Массивные изменения находят в печени и мозге. В печени сначала происходит диффузное жировое перерождение, гепатоциты заполняются громадными вакуолями, содержащими липиды. При отсутствии лечения на поздних стадиях развивается цирроз. В мозге обнаруживают отек, фиброзный глиоз белого вещества, значительную гибель клеток коры большого мозга и грушевидных клеток мозжечка (клеток Пуркинье).

Клиническая картина. Дети рождаются неврологически здоровыми, с нормальной концентрацией галактозо-1-фосфата в крови, но у некоторых из них уже выявляются катаракта и цирроз печени как следствие внутриутробной галактоземии. В тяжелых случаях клинические симптомы развиваются в течение 1-й недели жизни: рвота, диарея, плоская кривая массы тела. Нарастающая внутричерепная гипертензия проявляется изнуряющей зевотой, которая можетпродолжаться несколько дней. К 2-не-дельному возрасту развиваются гепа-тоспленомегалия, катаракта, гипотония мышц, не вызывается рефлекс Моро. В неонатальном периоде высока смертность детей с галактоземией за счет сепсиса. На МРТ видны разнообразные изменения, чаше — множественные очаги повышенного сигнала в белом веществе, преимущественно перивентрикулярных областей. Без лечения постепенно развиваются признаки печеночной недостаточности, от которой и наступает смерть. У некоторых детей галактоземия протекает менее тяжело, и первые проявления манифестируют к 3—6 мес; иногда галактоземия выявляется случайно у детей разного возраста, обследуемых по поводу задержки психического развития и умственной отсталости.

Диагностика. Существует несколько скрининговых программ, позволяющих предположить наличие галактоземии. Точный диагноз устанавливается при определении уровня галактозо-АЛТ-эритроцитов. На определении активности этого фермента в амниотической жидкости основана пренатальная диагностика.

Лечение. Если ребенку своевременно назначаются безлактозные смеси, исключаются молоко и молочные продукты, то клиника заболевания регрессирует, нормализуется прибавка массы тела и роста, приостанавливается развитие цирроза и в 35 % случаев исчезает катаракта. Долгосрочное наблюдение за больными галактоземией выявляет мозжечковую атаксию, экстрапирамидные симптомы, снижение когнитивных функций (вербальная диспраксия), изменения на энцефалограммах.