17.2. Гипоксия-ишемия мозга

Понтинный нейрональный некроз (ПНН) — наиболее часто встречающийся вариант гипоксически-ишемического поражения нейронов, который может сопровождать ВЖК у недоношенных новорожденных. Поражение ствола связано с гипоксически-ишемическим инсультом, гипероксией и гипокарбией.

Очаг ишемии, охватывающий выше- или нижележащие структуры ствола мозга, вызывает различные расстройства мышечного тонуса. Для ПНН характерны гипомимия, парез взора и окулогирные кризы (медленное отведение взора вверх), мышечная гипотония с элементами спастичности (т.е. высокие сухожильные рефлексы с двусторонним аддукторным феноменом Боголепова и высокий рефлекс на растяжение). При поражении среднего мозга наблюдаются де-церебрационная ригидность, офтальмоплегия, а на уровне оральных отделов ствола (таламус) — горметония, т.е. постепенное повышение тонуса до формирования позы децеребрационной ригидности с чередующимися периодами мышечной гипотонии. При повреждении каудальных отделов ствола тонус мышц высокий в сочетании с бульбарными расстройствами; отсутствуют сосательный, глоточные и небные рефлексы, появляется пенистое слюноотделение изо рта. Для топической диагностики уровня поражения в стволе мозга или коре большого мозга следует придавать большее значение феномену Боголепова — приведение бедра противоположной конечности в ответ на вызывание коленного рефлекса с другой. При одностороннем повреждении коры (в области лобных и теменных долей) аддукция бедра возникает на стороне кровоизлияния или атрофии, а высокий сухожильный рефлекс — на противоположной. При ишемическом поражении ствола мозга он двусторонний за счет перескакивания электрических импульсов из-за поврежденной миелиновой оболочки двигательных аксонов. Это имеет большое значение именно у младенцев, так как пирамидные симптомы в этом возрасте не являются патологическими.

Все новорожденные с ВЖК и сопутствующим ПНН умирают от дыхательной недостаточности.

Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) представляет собой очаг некроза белого вещества головного мозга ишемического характера с характерной локализацией дорсально или латерально по отношению к наружному углу бокового желудочка с вовлечением centrum semiovale (фронтальный рог и тело), а также зрительных путей к затылочной доле и повреждением слуховых волокон.

Наиболее характерна ПВЛ для недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. Первое наблюдение ПВЛ было сделано Р. Вирховым. Он назвал подобные изменения мозга «белый инфаркт». Подробно указанную патологию описали в 1962 г. Banker и Larroche. Авторы отметили характерную топографию поражения и его клеточный состав.

Частота встречаемости ПВЛ при аутопсии значительно варьирует и составляет 25—75 % случаев. Эта патология особенно часто наблюдается у недоношенных новорожденных через несколько дней после рождения, а именно у младенцев, имеющих ВЖК, и у новорожденных с признаками

кардиореспираторных нарушений. Частота ПВЛ среди живых новорожденных варьирует в зависимости от принятых ультрасонографических критериев (повышение и понижение эхоплотности и вентрикуломегалия в различных сочетаниях). Нейросонография обнаруживает только очевидные формы поражения перивентрикулярного белого вещества. Частота перивентрикулярной лейкомаляции была установлена на основании ультрасонографической картины у недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г и составила приблизительно

5—15 % случаев. Она наиболее высока у недоношенных новорожденных со сроком гестации больше 28 нед. Вероятность выживания в течение нескольких дней значительно снижается у незрелых новорожденных.

Патогенез ПВЛ имеет полиэтиологическую природу. Центральным патогенетическим фактором служит острая или хроническая гипоксия, обусловленная нарушениями маточ-но-плацентарного кровообращения, массивными кровотечениями в период беременности или родов. В неонатальном периоде важными этиологическими факторами процесса являются: синдром дыхательных расстройств, язвенно-некротический энтероколит, врожденные пороки сердца, инфекционно-токсический шок, воспалительные заболевания головного мозга, длительное применение искусственной вентиляции легких при реанимационных мероприятиях и др. Острая или хроническая гипоксия в сочетании с артериальной гипотензией в наибольшей степени поражают области паренхимы мозга с менее интенсивным кровоснабжением. К ним относятся наружные, краевые отделы боковых желудочков в области передних рогов, желудочковых треугольников, латеральной поверхности затылочных рогов. В тяжелых вариантах ПВЛ в процесс вовлекаются все перивентрикулярные отделы боковых желудочков одновременно (схема).

Схема. Патогенез геморрагической перивентрикулярной лейкомаляции

В настоящее время достаточно полно изучена патоморфологическая картина перивентрикулярной лейкомаляции.

С использованием микроангиографической техники установлено, что некротизация белого вещества головного мозга происходит в зонах пограничного кровоснабжения между конечными ветвями

вентрикулопетальных кортикальных артерий и глубокими вентрикулофугальными артериями, в так называемой watershed-области, на расстоянии 3—10 мм от стенок боковых желудочков. В указанной зоне происходит резкое снижение перфузии кислорода в мозговой ткани и развитие коагуляционного некроза. Этому способствуют, как теперь установлено, анатомо-физиологические особенности системы кровоснабжения перивентрикулярной зоны. Именно в 28—30 нед гестации происходит резкое увеличение суммарных диаметров венул по сравнению с капиллярной сетью, что приводит к развитию функционального блока — остановке тока крови в переходной зоне из-за возрастания давления в сосудах и снижения скорости кровотока.

В первые 6—12 ч в области гипоксически-ишемического инсульта в очаге локального перивентрикулярного поражения развивается

коагуляционный некроз. В центре и на периферии поражения выявляются признаки разрывов аксонов и выход значительного количества глутамата (содержащегося в нейронах) в белое вещество перивентрикулярной области. На периферии очага некроза особенно выражен некроз олигодендроцитов. Клеточный ответ, развивающийся через 24—48 ч, включает инфильтрацию микроглией, пролиферацию гипертрофированных астроцитов и эндотелиальную гиперплазию. Макрофаги появляются в очаге через 5 дней и достигают максимального количества приблизительно через 2 нед. Последующий распад ткани с формированием полостей происходит через 1—3 нед. Краниальная ультрасонография позволяет выявить

в этот период множественные мелкие кисты в очаге поражения.

В дальнейшем присоединяется дегенерация астроцитов с пролиферацией микроглии и скоплением липидсодержащих макрофагов в

некротизированной ткани. Фагоцитоз некротических участков начинается с 5—7-го дня и приводит к образованию кист на протяжении двух первых недель и в более отдаленные сроки. В области некроза часто происходят вторичные кровоизлияния с развитием геморрагических инфарктов,

периинтравентрикулярных кровоизлияний. Частота кровоизлияний составляет от 28 до 59 % случаев ПВЛ.

Множественные перивентрикулярные кисты, захватывающие все отделы боковых желудочков, всегда вызывают тяжелые неврологические расстройства и атрофию паренхимы мозга. Прижизненная диагностика ПВЛ стала возможной благодаря введению в клиническую практику УЗИ. Ультразвуковыми критериями атрофии мозга служат: расширение межполушарной щели и субарахноидального пространства, развитие вторичной вентрикуломегалии различной степени, расширение борозд мозга. В отдаленные сроки перивентрикулярной лейкомаляции кисты, как правило, прорываются в полость боковых желудочков, что приводит к развитию порэнцефалии.

При проведении исследования хорошо видна эхообразующая фаза, которая позже меняется на кистозную. Различить стадии можно при динамичном обследовании мозга ребенка. Лейкомаляционные кисты могут иметь субкортикальное, перивентрикулярное, смешанное расположение в зависимости от повреждения церебральных структур.

Эхографическая картина напоминает срез швейцарского сыра (рис. 17.1). Субкортикальные кисты наблюдаются в субкортикальном слое белого вещества. Смешанные кисты располагаются между перивентрикулярными и субкортикальным регионами.Диаметр, число и локализация кист являются важным прогностическим критерием. Перивентрикулярные кисты размером 2—3 мм могут впоследствии исчезать. На их месте образуются очаги глиоза и рубцовой ткани.

Клиническая картина. Состояние ребенка не отражает характер и степень повреждения мозга, но оно бывает тяжелым, что требует реанимационных мероприятий. Развивается диплегия с низким мышечным тонусом в нижних конечностях. Сухожильные рефлексы сначала угнетены, затем через 1—2 нед повышаются. У недоношенных новорожденных часто развиваются генерализованные тонические судороги, которые могут имитировать позу декортикации или децеребрации. Развитие симптомов по времени в целом соответствует тяжелой гипоксии-ишемии у доношенных, но с некоторыми особенностями.

Прогноз. Наблюдение детей в катамнезе выявляет частое развитие спастической диплегии, так как кистообразование захватывает именно те волокна пирамидного пути, которые иннервируют нижние конечности. Интеллект может сохраниться, но трудности обучения в школе обусловлены нарушением зрения и когнитивными проблемами. Наблюдения за этими детьми показывают, что в возрасте 6 мес у них вдруг начинает развиваться резкое косоглазие, которое возникает из-за наличия кист в таламусе и пучке Грациоле, и ребенок для создания целостной картины предметов (из-за «слепых» пятен) вынужден конвергировать взор. Реже появляются гемианопсии. Дети, перенесшие ПВЛ, угрожаемы по развитию резистентных форм эпилепсии. В возрасте 3 лет очень часто у таких детей возникает синдром гиперактивности с дефицитом внимания.

Гипоксически-ишемические поражения у доношенных новорожденных (Р91.0). Патогенез. При гипоксии под влиянием дефицита кислорода происходит выброс катехоламинов и других вазоактивных

Рис. 17.1. Эхографическая картина пе-ревентрикулярной лейкомаляции (вид «швейцарского сыра»).

веществ, приводящих к тахикардии и повышению тонуса периферических сосудов, что позволяет более экономно перераспределить фетальный кровоток. В результате увеличивается кровообращение в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках и уменьшается кровоснабжение легких, почек, кишечника, селезенки и кожи, вследствие чего развивается ишемия этих органов и на коже выявляется так называемый рефлекс ныряльщика, или гусиная кожа.

При продолжающейся асфиксии порог компенсаторного ответа снижается, что в результате является компромиссным вариантом по отношению к головному мозгу, так дальнейшие нарушения кислородного метаболизма приводят к поражению мозга. Низкий порог повреждения мозга встречается, когда у ребенка выраженный ацидоз — рН менее 7,0.

Следует отметить, что плод способен успешно компенсировать длительно существующую гипоксию матери. Одним из механизмов компенсации является развивающийся у плода метаболический ацидоз, который в первые часы жизни равен 7,24, что принято считать физиологическим, а не патологическим состоянием, своеобразным условием его развития, связанного с особенностями обменных процессов. Асфиксия, стимулируя симпатическую систему, вызывает вазоконстрикцию в бассейне передней мозговой артерии и дифференциальный акцент на мозговых тканях, кровоснабжаемых этой артерией. Неблагоприятный прогноз при длительном состоянии выраженной гипоксии обусловлен необратимыми изменениями в клетках головного мозга и при отсутствии компенсации — их смертью.

Гипоксия нарушает мозговой окислительный метаболизм, ведет к повышению уровня лактата, снижению рН, при этом снижается энергия фосфатных соединений. Тканевая гипоксия и ишемия приводят к деполяризации мембран, повреждению ионного гомеостаза, изменению энергетического метаболизма.

При исследовании уровня нейро-трансмиттеров в ЦСЖ при длительной гипоксии у доношенных детей было обнаружено через 24 ч после рождения повышение норадреналина и дофамина, что является адаптивной способностью ребенка к гипоксии.

Гипоксия мозга повышает утилизацию глюкозы. Нормальный мозговой метаболизм новорожденного низкий, поражение мозга приводит к гиперперфузии. Гипоксия-ишемия вызывает расстройство мозгового метаболизма. Расширение сосудов вследствие гипоксии повышает уровень имеющейся глюкозы, что вызывает повышение локальной продукции молочной кислоты. Ухудшение ацидоза связано со снижением гликолиза, потерей цереброваскулярной ауторегуляции и падением сердечной деятельности по причине локальной ишемии и уменьшения глюкозы во многих тканях, что вызвано повышением утилизации этого субстрата. Очаговый запас глюкозы далее истощается, энергетический резерв продолжает падать, и накопившаяся молочная кислота не удаляется. Конечным пунктом патологической цепи метаболических реакций является гибель нейронов.

Классификация. J.J. Volpe классифицирует инсульт у новорожденных ишемической природы в зависимости от времени, прошедшего с момента рождения.

Клинические проявления тяжелой гипоксии-ишемии мозга в период от рождения до 12 ч жизни:

• угнетение сознания (обычно глубокий ступор или кома);

• дыхательные нарушения (периодическое дыхание или дыхательная недостаточность);

• сохранение реакции зрачков на свет и движений глазных яблок;

• гипотония мышц, движения минимальные;

• судороги.

В этот период преобладают признаки тотального нарушения функций коры полушарий большого мозга. Характерны глубокий ступор или кома (новорожденного невозможно разбудить, ответ на сенсорные стимулы минимальный или отсутствует). Дыхательные нарушения (нарушение ритма дыхания, периодическое дыхание) являются аналогом дыхания Чейна— Стокса у взрослых и детей более старшего возраста, возникающем при двустороннем поражении полушарий головного мозга. При наиболее тяжелых поражениях развиваются гиповентиляция и дыхательная недостаточность. Размер зрачков может быть различным. При менее выраженном поражении наблюдается дилатация зрачков, сужение указывает на более тяжелое поражение.

Такие глазодвигательные нарушения, как «феномен кукольных глаз» и фиксация зрачков в средней позиции, нехарактерны для этой стадии и встречаются только у небольшой части новорожденных. Выявление их, особенно у доношенных новорожденных, может указывать на тяжелое поражение ствола мозга.

Наблюдается гипотония, однако при менее тяжелом поражении тонус может быть нормальным или повышенным. Судороги развиваются через 6— 12 ч после родов у 50—60 % всех новорожденных. У этих новорожденных наблюдаются также такие судорожные феномены (один или несколько), как окулярные (например, тоническая горизонтальная девиация глаз с подергиванием глазных яблок или без него), сосание, причмокивание и другие орофациальные феномены, движения конечностей в виде движений пловца, приступы апноэ. У доношенных новорожденных часто развиваются мультифокальные клонические судороги. Фокальные клонические судороги особенно характерны для доношенных новорожденных с локальным

ишемическим поражением мозга.

Фокальные судороги развиваются у 40—80 % новорожденных с локальным инфарктом мозга.

Клинические проявления тяжелой гипоксии-ишемии мозга в период от 12 до 24 н жизни:

• видимое повышение уровня бодрствования;

• судороги (дебют у 15—20 % новорожденных; возможно развитие эпилептического статуса);

• приступы апноэ (приблизительно у 50 % новорожденных);

• мышечная слабость:

1) в верхних конечностях более выражена, чем в нижних (у доношенных);

2) гемипарез (у доношенных).

В этот период наблюдается видимое, а не действительное повышение уровня сознания, так как в состоянии бодрствования отсутствуют зрительная фиксация и слежение, адекватная реакция на сенсорные стимулы и другие признаки функциональной активности мозга.

Клинические проявления тяжелой гипоксии-ишемии мозга в период от 24 до 72 ч жизни:

• ступор или кома;

• остановка дыхания;

• стволовые нарушения функции глазодвигательных нервов и реакции зрачков;

• катастрофически прогрессирует ухудшение состояния при развитии ВЖК.

При тяжелом поражении в этот период часто наблюдается угнетение сознания. После периода нерегулярного «атаксического дыхания» возможна остановка дыхания. Выявляются стволовые нарушения функции глазодвигательных нервов и реакции зрачков, в ряде случаев — феномен «кукольных глаз», фиксированная дилатация зрачков или средние размеры зрачков с отсутствием реакции на свет. При менее серьезном поражении зрачки сужены, но реагируют на свет. При развитии ВЖК в клинической картине наблюдаются такие симптомы, как выбухание родничка, гиповентиляция, прогрессирующая до остановки дыхания, генерализованные тонические судороги, децеребрационная поза, отсутствие реакции зрачков на свет, вялый тетрапарез.

Выделяют три неврологических аспекта, характеризующих

аноксическое-ишемическое поражение у доношенных новорожденных: мраморное состояние (status marmoratus), парасагиттальную ишемию и улегирию.

Мраморное состояние, или status marmoratus, связано с некрозом ядер таламуса и других центральных серых ядер. При этом нарушается

миелинизация тонких волокон, создающая видимость гипермиелинизации. Клинически выражается вначале горметони-ей, в дальнейшем — дистоническими атаками. Диагностируется при УЗ И.

Парасагиттальная локализация кортикального некроза соответствует ишемии лобной области между передней и средней мозговыми артериями. Поражение коры и белого вещества имеет верхнемедиальную локализацию, более распространенную кзади; в 3— 6 мес развивается парасагиттальный ишемический некроз, выражающийся в уменьшении размеров белого вещества с гиперсигналом при МР-исследовании в расширении желудочков и «сморщивании» мозга в целом.

Улегирия является осложнением кортикального некроза; она сопровождается склерозом, охватывающим извилину, преобладающим у основанияборозды и создающим видимость «измятой» извилины, похожей на шампиньон, что визуализируется при МР-исследовании.

Отдаленные последствия повреждения мозга в перинатальном периоде следующие:

• минимальная мозговая дисфункция — 38 % случаев;

• двигательные нарушения — 18 % случаев и более;

• резистентные формы эпилепсии — 23 % случаев;

• умственная отсталость — 3,3 % случаев;

• клинически не проявляющиеся — 17,7 % случаев.

Отдаленные неврологические последствия отмечаются преимущественно при поражении коры полушарий большого мозга и включают различную степень умственной отсталости. Двигательные нарушения со спастичностью также чаще наблюдаются при поражении коры, хотя не исключена роль ишемического парасагиттального поражения и перивентрикулярной лейкомаляции.

Судороги, которые развиваются у 10—30 % детей, связаны в основном с поражением коры большого мозга. Возможно развитие бульбарного и псевдобульбарного паралича.

Корковое нарушение зрения (нарушение зрительного восприятия при сохранности зрачковых рефлексов) развивается при тяжелом поражении мозга. У 60 % пациентов на КТ выявляется атрофия коры; при этом у 50 % детей зрение восстанавливается в течение первых 2 лет жизни, что связано с большими компенсаторными возможностями мозга младенцев. Нарушение слуха развивается при поражении дорсального кохлеарного ядра.

Поражение нейронов гипоталамуса приводит к преждевременному половому созреванию; оно отмечено у 10 % новорожденных, перенесших асфиксию, у которых выявляются и другие неврологические нарушения. Гиперактивность и дефицит внимания развиваются при нетяжелом поражении и связаны, возможно, с вовлечением нейронов активирующей системы ретикулярной формации и префронтальных отделов лобных долей.

Дополнительные методы исследования. Функциональные исследования. Ареактивная кривая ЭЭГ с высокоамплитудными вспышками заостренного 0-ритма в первые 12 ч жизни свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Кривые с низким индексом медленноволновой активности также являются угрожающими для жизни.

Вызванные потенциалы. Слуховые вызванные потенциалы бывают нормальными у детей с выраженным поражением и плохим прогнозом. Зрительные вызванные потенциалы помогают определить объем поражения и прогноз у детей со зрительными нарушениями. Отсутствие реакции или сниженный ответ отмечается уже в неонатальном периоде.

Визуализация. Исследование мозга методом УЗИ при ишемии имеет ограниченный диапазон при применении стандартных датчиков 5 мГц. При этом выявляются или отек, или геморрагии. Увеличение эхогенной плотности и потеря нормальной анатомической структуры не всегда имеют отношение к мозговому отеку, однако при применении датчиков мощностью 10 мГц хорошо выявляется ишемическое поражение таламуса. При этом получается гиперэхогенный билатеральный сигнал («блестящий таламус») даже при мелких геморрагиях, что соответствует описаниям патологоанатомов как status marmoratus.

Если исследование с помощью допплерографии выявляет в первые часы повышение мозгового кровотока у ребенка, перенесшего асфиксию, то это часто является неблагоприятным прогностическим признаком, но особенно плохой прогноз наблюдается при низком пульсовом индексе (менее 0,55).

Компьютерная томография головного мозга также имеет свои

диагностические «коридоры» и наиболее значима на 10-м дне жизни. К этому времени отек мозговой ткани несколько уменьшается и выявляются гипотензивные зоны ишемии коры и белого вещества. Однако ишемическое поражение базальных ганглиев лучше определяется с помощью эхографии и магнитного резонанса. Напротив, при локализации геморрагии в задней черепной ямке и перицеребел-лярной области предпочтительнее метод КТ.

МР-исследование в неонатальном периоде является более чувствительным методом к геморрагическим поражениям и изменениям в базальных ганглиях и перивентрикулярных областях, особенно когда страдает белое вещество вследствие ишемии.

Только системное и многогранное обследование новорожденных детей с перинатальным поражением нервной системы позволяет сделать вывод о дальнейшем прогнозе их развития.

Принципы терапии. Лечение гипоксии-ишемии мозга должно соответствовать клиническим проявлениям (синдромы), тяжести состояния и стадии болезни.

Острый период. При тяжелых формах с 1—2-го дня назначают дегидратационную терапию: струйные вливания 10—20 % раствора глюкозы, лазикс (однократно), диакарб (1 — 3 дня). При отсутствии отеков у детей с малой массой тела вопрос о назначении мочегонных средств решается индивидуально в каждом случае. Лазикс (фуросемид) показан при выраженном возбуждении и сочетании энцефалопатии с распространенными отеками. Вводят внутримышечно или внутривенно в виде 1 % раствора в дозе 0,1 мл/кг в 1—2 приема.

При быстром увеличении окружности головы и струйном вытекании ЦСЖ при СМП показаны разгрузочные пункции каждые 5—7 дней до наступления клинического улучшения или появления доказательств развития декомпенсации. В основе гидроце-фального синдрома лежит повышенная секреция ЦСЖ или нарушение ее всасывания. Оба этих процесса обратимы, и на фоне лечения избыточное накопление ЦСЖ приостанавливается. Однако до наступления этого момента может произойти значительное расширение боковых желудочков головного мозга или атрофия мозговой ткани, что обесценивает последующую компенсацию. Для предупреждения этих изменений предназначены разгрузочные пункции.

Цереброспинальную жидкость при СМП удаляют до тех пор, пока она вытекает струйно или очень частыми каплями. У одних больных это составляет 5—6 мл, у других — 10—15 мл.

При судорогах назначают 25 % раствор магния сульфата по 0,5 мл/кг, инъекции реланиума. Хороший эффект дает применение литической смеси (аминазин + пипольфен). С лечебно-диагностической целью показана СМП.

При судорогах препаратом выбора является фенобарбитал. Доза насыщения 10—20 мг/кг внутримышечно или внутривенно. При необходимости дополнительно вводят 5—10 мг/кг, не превышая суточную дозу 40 мг/кг. Поддерживающая доза — 5 мг/кг в 2—3 приема, внутривенно. Терапевтический уровень в сыворотке 15— 30 мкг/мл; седативный эффект наступает при концентрации > 40 мкг/мл.

При синдроме угнетения в первые дни назначают гидрокортизон

(преднизолон), который относится к терапии выбора. Применяют из расчета 10 мг/кг в сутки; преднизолон — 1 мг/кг в сутки в течение 3 дней.

При синдроме угнетения показан пирацетам — 20 % раствор из расчета 100—150 мг/кг. Основное фармакотерапевтическое действие препарата — положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии.

При повышенной возбудимости ЦНС применяются оксибутират натрия (ГОМК), реланиум (седуксен) и диакарб. Оксибутират натрия повышает устойчивость мозговой ткани к гипоксии, уменьшает отек мозга, оказывает седативное действие. Назначают в первые 3 дня жизни. Вводят в виде 20 % раствора в дозе 0,5 мл/кг внутримышечно 2—3 раза в день. Реланиум в первые дни жизни применяют в инъекциях (0,5 % раствор — 0,1 мл/кг 1—2 раза в день) или перорально 0,001—0,0015 г 2—3 раза в день. Диакарб дают в течение 2—3 нед по 0,05 г 1 раз в день. Из ноотропных средств предпочтение следует отдать пантогаму.

Профилактику геморрагической болезни новорожденного проводят с помощью викасола — 1 % раствор, 0,1 мл/кг однократно, внутримышечно.

При гипогликемии (< 2,2 ммоль/л) показано внутривенное введение 10 % глюкозы — 2 мл/кг струйно, затем капельно со скоростью 6—8 мг/кт в минуту.

При гипокапъциемии (< 2,2 ммоль/л) внутривенно вводят 10 % раствор глюконата кальция, 1 мл/кг.

При гипомагниемии (< 0,74 ммоль/л) показано внутримышечное введение 25 % раствора сульфата магния, 0,2 мл/кг.

При полицитемии (венозный гематокрит 65—70 %) и отсутствии клинической симптоматики показано увеличение вводимой жидкости на 20— 40 мл/кг в сутки. Центральный гематокрит контролируется через 6 ч. При наличии клинической симптоматики или гематокрите > 70 % показана частичная обменная трансфузия. Объем замещаемой крови вычисляется по формуле:

Объем крови = 80 . (масса тела в кг) . (Нt_{больного}- 65)

Ht больного

Коррекция нарушений центральной и церебральной гемодинамики. При артериальной гипотензии вследствие гиповолемии необходима коррекция объема циркулирующей крови с использованием препарата инфукол

(препарат гидроксиэтилированного крахмала, предназначенный для плазмозамещения) 6 % раствор, дозировка — 10— 15 мл/кг, внутривенно капельно или свежезамороженной плазмы; при артериальной гипотензии вследствие снижения сократительной активности миокарда показано внутривенное введение дофамина в дозе 2—4—6 мкг/кг в минуту. Чрезвычайно важно поддерживать стабильность артериального давления.

Ранний восстановительный период (возраст 2—16 нед). При всех формах энцефалопатии применяют ноотропные средства: ноотропил (пираце-там) — 30 мг/кг в сутки, энцефабол — 50 мг 3 раза в сутки, пантогам — 0,02 г 3 раза в день. Назначают один из препаратов с 5— 10-го дня жизни, длительность применения — 1—2 мес.

С целью стимуляции ЦНС используют витамины группы В (В₁ В₆, В₁₂). Из препаратов ноотропного действия успокаивающим эффектом обладают пантогам, фенибут.

При значительном преобладании симптомов угнетения или состоянии комы целесообразно внутривенное введение холин альфосцерата

(глиатилин) 50 мг/сут. Назначение ноотропных препаратов имеет смысл только после купирования отека и восстановления реперфузии мозга.

Лечение отека мозга проводят длительно и интенсивно. Начинают его с назначения диакарба по 0,05 г 1 — 2 раза в день. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 0,06—0,08 г/кг в сутки в 2—3 приема. При выраженном отеке прием диакарба целесообразно чередовать с внутримышечным введением лазикса (фуросемид) по 0,1 мл/кг в течение 5—10 дней. Для восстановления перфузии мозга капельно назначают раствор глюкозы.

Для предупреждения гипокалиемии при длительном применении мочегонных препаратов используют препараты калия: аспаркам, панангин. При выраженной мышечной гипотонии одновременно назначают дибазол — 0,001 г 2 раза в день (2 нед), оксазил — 0,25 мг2—3 раза (10—12 дней) и витамин В, — 6 % раствор 0,2 мл внутримышечно.

Детям в возрасте 1—2 мес применяют церебролизин внутримышечно по индивидуальной схеме.

Вазотропная терапия (трентал, кавинтон, оксибрал) также проводится в раннем восстановительном периоде.

Детям с двигательными расстройствами показаны дифференцированный массаж и лечебная гимнастика.