Глава 15 кровоснабжение головного и спинного мозга

15.1. Кровоснабжение головного мозга

Кровоснабжение головного мозга обеспечивается двумя артериальными системами: системой внутренних сонных артерий — каротидных (Аа. carotides internus) и позвоночных артерий (Аа. vertebralis). Позвоночные артерии берут начало от подключичных артерий, входят в канал поперечных отростков шейных позвонков, на уровне I шейного позвонка (C₁), покидают этот канал и проникают через большое затылочное отверстие в полость черепа, где располагаются на основании продолговатого мозга. На границе продолговатого мозга и моста мозга позвоночные артерии сливаются в общий ствол крупной базилярной (основной) артерии (A. basilaris). От каждой позвоночной артерии отходят и сразу направляются вниз к спинному мозгу две веточки, которые, сливаясь, образуют переднюю спинномозговую артерию (A. spinalis anterior). Таким образом, на основании продолговатого мозга формируется ромб «артериального круга Захарченко», его верхний угол представлен началом базилярной артерии, а нижний — передней спинномозговой артерией.

Внутренняя сонная артерия является ветвью обшей сонной артерии, которая слева отходит непосредственно от аорты, а справа — от правой подключичной артерии. В связи с таким расположением сосудов в системе левой сонной артерии поддерживаются оптимальные условия кровотока. В то же время при отрыве тромба из левой области сердца эмбол значительно чаще попадает в ветви левой сонной артерии (прямое сообщение с аортой), чем в систему правой сонной артерии. Внутренняя сонная артерия проникает в полость черепа через специальный канал, из которого выходит по обе стороны турецкого седла и зрительного перекреста. Непосредственным продолжением внутренней сонной артерии является средняя мозговая артерия (A. cerebri media), идущая по латеральной (сильвиевой) борозде между теменной, лобной и височной долями. Сразу на основании мозга внутренняя сонная артерия отдает вперед под прямым углом переднюю мозговую артерию (A. cerebri anterior). Две передние мозговые артерии анасто-мозируют с помощью передней соединительной артерии

(A. communi-cans anterior).

Связь двух артериальных систем (внутренних сонных и позвоночных артерий) осуществляется благодаря наличию артериального круга большого мозга (так называемого виллизиева круга). Базилярная артерия, образованная в результате слияния двух позвоночных артерий, вновь разделяется у переднего края моста мозга на две задние мозговые артерии (Аа. cerebri posterior), которые анастомозируют с внутренними сонными артериями посредством задних соединительных артерий (рис. 15.1).

Рис. 15.1. Кровоснабжение головного мозга.

а — артерии на основании мозга: 1 — передняя соединительная;

2 — передняя мозговая; 3 — внутренняя сонная; 4 — средняя мозговая; 5 — задняя соединительная; 6 — задняя мозговая; 7 — основная;

8 — позвоночная; 9 — передняя спинномозговая; б — зоны кровоснабжения головного мозга: I — верхнебоковая поверхность; II — внутренняя поверхность; III — горизонтальный срез на уровне базальных ганглиев.

1 — передняя мозговая артерия; 2 — средняя мозговая артерия; 3 — задняя мозговая артерия; 4 — передняя ворсинчатая артерия.

Таким образом, артериальный круг большого мозга образуется

базилярной артерией, задней соединительной, внутренней сонной (средней мозговой), передней мозговой и передней соединительной артериями.

Характерным отличием кровоснабжения мозга является отсутствие привычной «воротной» системы. Ветви артериального круга большого мозга не входят в мозговое вещество (как это наблюдается в печени, легких, почках, селезенке и других органах), а расстилаются по поверхности мозга, последовательно отдавая многочисленные тонкие веточки, отходящие под прямым углом. Подобное строение, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение кровотока по всей поверхности больших полушарий, а с другой — создает оптимальные условия васкуляризации для коры большого мозга. Этим же объясняется отсутствие в веществе мозга сосудов крупного калибра — преобладают мелкие артерии, артериолы, капилляры. Наиболее разветвленная сеть капилляров обнаруживается в области гипоталамуса и в субкортикальном белом веществе.

Крупные мозговые артерии, расположенные на поверхности мозга, идут в толще паутинной оболочки, между ее париетальным и висцеральным

листками. Положение этих артерий фиксировано: они подвешены на

трабекулах паутинной оболочки и, кроме того, поддерживаются своими веточками на определенном расстоянии от мозга. Смещение мозга относительно оболочек (например, при травме головы) приводит к развитию субарахноидального кровоизлияния за счет растяжения и надрыва «связующих» веточек.

Между сосудистой стенкой и мозговой тканью имеются

внутримозговые периваскулярные пространства Вирхова—Робена. В мозге нет лимфатических сосудов. Долгое время пространства Вирхова—Робена рассматривали как лимфатические шели. Впоследствии было доказано, что периваскулярные пространства не имеют связи с лимфатической системой, но непосредственно сообщаются с субарахноидальным пространством, заполненным спинномозговой жидкостью, и являются внутримозговыми ликвороносными путями. Закупорка устья пространства Вирхова—Робена (в местах входа в мозг сосудов) нарушает нормальную циркуляцию спинномозговой жидкости и может приводить к возникновению явлений внутричерепной гипертензии.

Внутримозговую капиллярную систему отличает ряд особенностей (отчасти обусловленных отсутствием лимфатических сосудов). Капилляры мозга не имеют клеток Роже (обладающих сократительной способностью) и окружены лишь тонкой эластической оболочкой, нерастяжимой в физиологических условиях.

В мозге капилляр — тонкий нерастяжимый сосуд. В связи с этим функции транссудации и всасывания выполняют прекапилляры и посткапилляры, причем различия скорости кровотока и внутрисосудистого давления создают в прекапилляре условия для транссудации жидкости, а в посткапилляре — для всасывания. Таким образом, усложненная система

прекапилляр — капилляр — посткапилляр обеспечивает равновесие процессов транссудации и всасывания без помощи лимфатической системы.

Развитие сосудистой системы головного мозга соответствует этапам функционального созревания основных структур ЦНС. Первоначально васкуляризуются задние, филогенетически более древние, «зрелые» отделы мозга, а затем среднемозговые и пе-реднемозговые образования. Системы внутренних сонных и позвоночных артерий в первые месяцы эмбрионального развития формируются отдельно, независимо друг от друга. Система позвоночных артерий в отличие от каротидной характеризуется малым содержанием эластических волокон в среднем слое и адвентиции. Слияние двух систем и образование артериального круга большого мозга (circulus arteriosus cerebri) происходит на 3-м месяце внутриутробной жизни.

Роль этого артериального круга в обеспечении компенсаторного кровообращения несомненна, однако значительно большее значение имеют множественные анастомозы мелких разветвлений корковых и глубоких ветвей передней, средней и задней мозговых артерий. Развитие широкой сети анастомозов начинается еще в эмбриональном периоде, в раннем детском возрасте оно несколько замедляется и вновь интенсифицируется в пубертатном периоде.

Просвет мозговых сосудов с возрастом непрерывно увеличивается, однако несколько отстает от темпа роста мозга, поэтому мозг ребенка по сравнению со взрослым лучше кровоснаб-жается (широкие пути доставки крови в мозг и оттока ее из полости черепа). Кровоснабжение левого полушария во всех возрастных периодах находится в более благоприятных условиях по сравнению с правым. Это объясняется поступлением крови в левую каротидную систему непосредственно из аорты, а также большей площадью просвета сосудов левого полушария. В физиологических условиях благодаря определенному соотношению давления крови в артериальном круге большого мозга не происходит забрасывания крови из системы одной внутренней сонной артерии в другую. При закупорке одной сонной артерии необходимо значительное расширение коллатеральных сосудов артериального круга большого мозга для поддержания нормального кровотока в пострадавшем полушарии, а это возможно лишь в условиях постепенного сужения просвета пораженного сосуда. При острой закупорке сосуда компенсаторные средства артериального круга большого мозга оказываются недостаточными.