8.4.3. Гиперкинезы

В зарубежной литературе гиперкинезы принято называть дискинезиями, однако, согласно отечественной традиции, мы употребляем термин «гиперкинезы».

Единой классификации и терминологии гаперкинезов (или дискинезий) не существует до сих пор. Последняя попытка классификации принадлежит CD. Marsden (1998), который выделяет 5 типов: тремор, хорею, дистонию, тики и миоклонус. Появление видеозаписи несколько упростило эту ситуацию. По всей видимости, 5 групп дискинезий не охватывают всего спектра патологических движений. Атетоз и дистония, вероятно, являются се-миологически различно выражающимися проявлениями одного патологического процесса. Мы рассматриваем гиперкинезы по классификации С. Marsden.

Тремор. Определение. Самая яркая характеристика тремора — его ритмичность. Тремор — это ритмичные колебания части тела вокруг фиксированной точки в результате попеременных синхронных сокращений мышц-антагонистов, имеющих реципрокную иннервацию.

Виды тремора:

- тремор покоя редко наблюдается у детей, встречается в отсутствие произвольной мышечной активности или при ее снижении. Его частота 4—5 Гц. Обычно сочетается с гипо-кинетико-ригидным синдромом;

• постуральный тремор (статический, или тремор позы) возникает, когда часть тела (например, руки) удерживает позу против сил гравитации;

• тремор действия (кинестетический, или интенционный) встречается при произвольном движении. Он нарастает при приближении конечности к цели («терминальный тремор»). Часто сопутствует дисфункциям мозжечка;

• рубральный тремор, или среднемозговой, имеет высокую амплитуду (2—5 Гц), представлен в покое, нарастает при изменении позы. Раньше считалось, что этот тремор связан с поражением красных ядер, однако сейчас известно, что его причиной является поражение верхней ножки мозжечка по соседству с красным ядром.

На практике важны состояние, при котором возникает тремор (покой, поза, действие), и его частота (высокая, более 6 циклов в секунду; или низкая, менее 6 циклов в секунду).

Классификация немозжечкового тремора

Идиопатический

• Хронический (сопутствующий физиологическим состояниям, эссенциальный или спорадический, дрожание подбородка).

• Транзиторный (дрожание голоса, небный эссенциальный, spasmus nutans).

Вторичный

• Паркинсонический.

• При нейромышечных заболеваниях (спинальная амиотрофия, синдром Гийена—Барре, наследственные моторные и сенсорные невропатии).

• Лекарственный (антиастматические препараты, вальпроат натрия, ле-водопа, передозировка препаратов железа).

• При болезнях обмена (Леша—Нихана, Вильсона—Коновалова, Ген-тингтона).

• При эндокринопатиях (гипертиреоидизм, псевдогипертиреоидизм).

• При других состояниях (ювенильный идиопатический паркинсонизм, психогенный тремор, хроническая гидроцефалия, субдуральная гематома, черепно-мозговая травма, острая гемиплегия, гипомагнезиемия, гипокальциемия, уремия, дефицит витаминов В₁₂, В₁, цироид-липофусциноз, синдром опсоклонус-миоклонус, наследственная спастическая параплегия, оливопонтоцеребеллярная атрофия, болезнь Коккейна, болезнь Пелицеуса—Мерцбахера, синдром Клайнфелтера, алкогольный синдром плода, болезнь нейрональных внутриклеточных включений).

Частота тремора детей до 18 лет составляет 19 %. У мальчиков тремор встречается вдвое чаще, чем у девочек. Средний возраст дебюта 6 лет.

Клиническая картина. Физиологический тремор с низкой амплитудой встречается у здоровых детей и взрослых и клинически не выражен. Его частота менее 6 циклов в секунду. Физиологический тремор становится заметным при волнении, испуге или радости, а также при действии таких препаратов, как теофиллин и метапротеренол, ядовитых веществ (ртуть, висмут) или стимулирующих напитков (чай, кофе, кола).

Дрожание подбородка — это интермиттирутощий непроизвольный тремор, появляющийся при эмоциональном волнении, вовлекающий мышцы подбородка, которые опускают и поднимают его при плаче. Эпизод может продолжаться несколько минут. Частота таких эпизодов с возрастом снижается. Состояние имеет доминантный тип наследования, ген локализован на участке 9ql3—q21. Несмотря на то что дрожание подбородка очень напоминает эссенциальный тремор, это совсем другое состояние. Дифференцировать следует от перибуккального эпилептического миоклонуса.

В большинстве случаев лечения не требуется. Бензодиазепины, фенитоин и галоперидол неэффективны. Иногда помогает ботулинический токсин.

Симптоматическое лечение тремора. Наиболее хорошо переносится примидон в дозе 20—30 мг/кг ежедневно в 2 приема. У 20 % больных в первые дни лечения развиваются побочные эффекты: тошнота, рвота, сонливость.

Оптимальные дозы пропранолола для детей не более 60 мг в день. Побочные эффекты — сонливость, возбуждение, гипотензия. Абсолютные противопоказания для пропранолола — астма и другие бронхообструктивные состояния. Механизм действия пропранолола на тремор не известен.

Иногда положительным эффектом обладают бензодиазепины, амантадин, тразодон (серотонинергический препарат), глютетимид (гипнотик и антихолинэстеразный препарат), ингибиторы карбоангидразы, никардипин, флюноризин.

Хорея и баллизм. Определение. Исследовательская группа экстрапирамидных расстройств Всемирной федерации неврологов определяет хорею как «состояние избыточных спонтанных движений, возникающих нерегулярно, неповторяющихся, случайных и беспорядочных по своему характеру», встречающихся с различной частотой и интенсивностью. Такие движения могут возникать в покое или при ходьбе, создавая своеобразную «танцующую походку», усиливаются при физическом или психическом напряжении и исчезают во сне. Баллизм — это более тяжелая форма хореи, представляющая насильственные непроизвольные движения высокой амплитуды в проксимальных отделах конечностей.

Патогенез. Снижение активности субталамического ядра приводит к торможению активности бледного шара. В результате паллидарная ингибиция таламокортикального пути уменьается (в отличие от паркинсонизма) и возникают непроизвольные движения. Несмотря на многочисленные патоморфологические описания, структурный дефект при хорее не обнаружен. В большинстве случаев пораженными оказываются стриатум, субталамическое ядро и вентральный таламус. Гемибаллизм часто возникает при поражении контралатерального субталамического ядра.

Классификация хореи

Первичная наследственная

• Доброкачественная наследственная хорея.

• Семейный хореоатетоз.

• Хорея Гентингтона.

Вторичные

• Инфекционные (боррелиоз, ВИЧ-инфекция, герпетический энцефалит, ЕСНО-вирусы, мононуклеоз, ревматизм).

• Метаболические (биоптеринзависимая гиперфенилаланинемия, спон-гиозная дегенерация Канавана, цероид-липофусциноз, дефицит креатинина, галактоземия, ганглиозидоз, глутаровая ацидурия, Леша—Нихана синдром, фенилкетонурия, болезнь Вильсона—Коновалова).

• Системные (Бехчета болезнь, дентаторубропаллидолюисова атрофия, Мачадо—Джозефа болезнь, мосто-мозжечковая гипоплазия II типа, системная красная волчанка, Фридрейха атаксия).

• Сосудистые (Моя-Моя болезнь, полицитемия истинная, транзиторная ишемическая атака).

• Токсические (угарный газ, метиловый спирт, толуол, марганец).

• Ятрогенные (гидантоин, леводопа и агонисты дофамина, литий, метилфенидат, оральные контрацептивы, пемолин).

• Другие (антикардиолипиновый синдром, состояние после операций на сердце, травма головы, голопрозэнцефалия, гипо-, гипергликемия, гипо-гипернатриемия, гиперпаратиреоидизм, гипокальциемия, гипомагнезиемия, идиопатический гипопаратиреоидизм, инфантильный билатеральный некроз стриатума, внутричерепная гематома, мастоцитоз, нейроакантоцитоз, последствия эпилептического статуса, удушье, дефицит тиамина, тиреотоксикоз).

Клиническая картина. Хореические движения непроизвольные и не похожи на произвольные (хотя больные часто пытаются их скрыть, продолжая движение будто бы произвольно), аритмичны, асимметричны, внезапны и коротки; они встречаются в покое или наслаиваются на произвольные двигательные акты. Главным образом они затрагивают проксимальные отделы конечностей, шею, туловище и лицевую мускулатуру. Отдельно могут встречаться в области орофарингеальных мышц, вызывая затруднения при глотании.

Хорея может быть генерализованной, унилатеральной и баллической. По данным ЭМГ, мышечная активность при хорее сходна с таковой при произвольных движениях, но часто фрагментарна и менее регулярна. Баллизм считается крайним выражением хореи. В детском возрасте он встречается редко, в основном при ревматической хорее. Иногда баллизм является синдромом диффузного васкулита. Гемибаллизм характерен для одностороннего сосудистого, туморозного или инфекционного поражения субталамуса или хвостатых ядер. Описан баллизм, возникающий при заболеваниях с подъемом температуры тела до фебрильных цифр.

Лечение хореи и баллизма. Этиологическое лечение возможно только в некоторых случаях хореи (гипертиреоидизм, лекарственная, инфекционная хорея). При ревматической хорее показаны кортикостероиды и внутривенное введение иммуноглобулинов на ранней стадии болезни. Симптоматическое лечение направлено на компенсацию гиперактивности допаминергической системы. Наиболее часто с этой целью используются фенотиазины и бутиро-феноны (галоперидол). Применяют также карбамазепин, вальпроаты, резерпин. При тяжелом хроническом течении может помочь паллидотомия.

Дистония и атетоз. Дистония и гипокинетико-ригидный синдром — два состояния, представляющих собой дисбаланс допаминов в разных направлениях.

Характеристики дистонии:

1) синхронное постоянное сокращение агонистов и антагонистов;

2) диффузное сокращение мышц, обеспечивающих поддержание позы.

Определение. Некоторые авторы рассматривают дистонию и атетоз как разные варианты одного состояния. «Дистония — это синдром постоянного мышечного сокращения, часто вызывающий торсионное напряжение или патологические позы». Следует отличать атетоз от хореи. Атетоидные движения сложные, червеобразные, иррегулярные, представлены преимущественно патологическими позами в дистальных отделах конечностей и лице. Атетоз может сочетаться с хореей; такое состояние носит название «хореоатетоз». У детей до 5 лет дистонические позы рук могут наблюдаться в норме.

Этиология

Первичная (идиопатическая) — если не определена причина, и двигательное расстройство является единственным проявлением заболевания:

• идиопатическая торсионная дистония, транзиторная идиопатическая дистония младенчества, в том числе пароксизмальная идиопатическая дистония (включает пароксизмальную кривошею);

• сочетание дистонии с другим видом двигательных расстройств: дофаза-висимая дистония, наследственная миоклонус-дистония (аутосомно-доминантная, алкогользависимая), дистония-паркинсонизм с быстрым началом, филиппинская дистония-паркинсонизм, ювенильный паркинсонизм.

Вторичные: при болезнях обмена, наследственно-дегенеративных заболеваниях, других состояниях.

Патогенез. Сложность клинических симптомов дистонии, сходных с паркинсонизмом и хореей-баллизмом, породила несколько рабочих гипотез. Однако патофизиология дистонии не вполне ясна. Избыточная коконтрактация мышц-антагонистов и антагонистов — один из маркеров дистонии. В норме при противоположных движениях сокращение мышц-антагонистов происходит обратно пропорционально, чему способствует феномен реципрокного торможения. Одновременное сокращение антагонистов можно расценить как дефект реципрокного торможения, тогда патологический механизм следовало бы искать на уровне спинного мозга и ствола головного мозга. Однако, по данным ПЭТ, при дистонии в руке происходит увеличение активности моторной коры, а при генерализованной дистонии возрастает утилизация глюкозы в лентиформном ядре и премоторных зонах коры с обеих сторон.

Следовательно, можно отметить, что первичная дистония развивается при поражении прямого пути (стриатум — бледный шар / черное вещество), а вторичная дистония осложняет терапию паркинсонизма, повреждая непрямой путь (стриатум — субталамическое ядро — бледный шар / черное вещество). Этот механизм объясняет сходства и различия дистонии и паркинсонизма.

Клиническая картина. Дистония может манифестировать по-разному. Дистония действия не проявляется в покое и возникает только во время произвольных движений, например флексия кисти при письме, подошвенная флексия и инверсия при ходьбе, высовывание языка при разговоре и т.д. {парадоксальная кинезия — дистония возникает при письме, но никогда — при шитье и пр.). Постуральная дистония характеризуется возникновением патологических поз продолжительностью от полуминуты до нескольких дней. Патологические позы исчезают во сне. Некоторое время после пробуждения больной может подавлять наступление такой позы, но не может избежать ее. По мере прогрессирования заболевания позы фиксируются. Наиболее часто это флексия пальцев, кисти, подошвенная флексия стопы, ретроколлис и тортипелвис. Электрофизиологически дистония и атетоз идентичны: наблюдается тоническое напряжение агонистов и антагонистов одновременно.

На практике различают 4 степени дистонии:

I степень — дистония, возникающая лишь при специфических движениях;

II степень — патологические позы, поддающиеся пассивной коррекции;

III степень — фиксированные позы;

IV степень — массивные дистонические спазмы.По распространенности выделяют дистонию:

• фокальную (поражена одна группа мышц, как при блефароспазме или дистонической дисфонии);

• сегментарную (вовлекается конечность целиком);

• гемидистонию (с поражением половины туловища);

• генерализованную.

Существуют состояния, называемые «дистонический статус», или «дистонический шторм». Лечение их затруднено и требует реанимационных мероприятий для поддержания жизненно важных функций.

Классификация дистоний и атетоза на основе их течения и локализации

Острая:

• ятрогенная;

• сосудистая;

• другая.

Транзиторная:

• новорожденных;

• младенчества.

Пароксизмальная:

• пароксизмальная дискинезия;

• вызванная антиэпилептическими препаратами;

• пароксизмальная транзиторная дистония младенчества;

• доброкачественная пароксизмальная кривошея младенчества.

Хроническая:

• генерализованная;

• мультифокальная;

• гемидистония;

• сегментарная;

• фокальная (блефароспазм, оромандибулярная дистония, спастическая дисфония, спастическая кривошея, писчий спазм).

Псевдодистонии

1. Эссенциальный симптом заходящего солнца. Описано несколько случаев, когда симптом заходящего солнца является единственным патологическим симптомом; иногда он сочетается с нистагмом. Обычно наблюдается сразу после рождения и угасает через несколько месяцев. Дальнейшее развитие нормальное.

2. Синдром Сэндифера. Этот синдром может появиться от рождения до 3 лет и характеризуется интермиттирующим переразгибанием головы. Двигательные нарушения нарастают после приема пищи и исчезают во сне. При синдроме Сэндифера часто бывает гастроэзофагеальный рефлюкс или диафрагмальная грыжа. Следует дифференцировать от доброкачественной пароксизмальной кривошеи и психиатрической патологии, рефлюкса у детей с ДЦП, особенно его гиперкинетической формы. Для лечения часто используют метоклопрамид (церукал). Часто такие случаи ошибочно принимают за эпилептические припадки. Патогенез неизвестен, во всяком случае отсутствует зависимость от степени рефлюкса.

Симптоматическое лечение дистоний. Несмотря на то что для дистоний разработано множество видов фармакологического и немедикаментозного лечения, лишь при некоторых формах оно приводит к успешному результату. Эффективность лечения непредсказуема, а механизмы действия неизвестны. Наиболее часто используют допаминергические, антихолинергические и антидопаминергические препараты, бензодиазепины и баклофен.

Препаратом выбора является 1-дофа. В случае неэффективности лечения применяют:

• очень высокие дозы бензгексола (тригексофенидил, артан); начальная доза 4—5 мг в день, затем ее медленно наращивают по 2,5 мг в день в течение нескольких недель, доводя до 80 мг в день. Побочных эффектов (сухость во рту, нечеткость зрения, нарушение мочеиспускания, анорексия, хорея, спутанность сознания и психоз) можно избежать, увеличивая дозу постепенно. Положительный эффект наступает через несколько недель или месяцев приема препарата в 62 % случаев. Лечение тем эффективнее, чем оно раньше начато;

• при отсутствии положительного эффекта от монотерапии бензгексолом используют его комбинацию с тетрабеназином (75 мг в день) или бензодиазепины (диазепам, клоназепам) в нарастающей дозировке;

• баклофен в дозе 40—180 мг в день. Побочные эффекты (сонливость, сухость во рту и звон в ушах, психоз, судороги) могут быть устранены постепенным увеличением дозы;

• бензодиазепины (клоназепам, диазепам в высшей дозе 100 мг/сут, карбамазепин (при сегментарной дистонии);

• галоперидол, пимозид, фенотиазины, амантадин, ципрофептадин, трициклические антидепрессанты, препараты лития;

• хирургическое лечение (стереотаксическая таламотомия) в некоторых случаях весьма эффективно, особенно при гемидистониях, но имеет много нежелательных последствий (псевдобульбарный паралич, дисфагия, дизартрия), к тому же после операции дистония имеет тенденцию возникать вновь;

• при фокальных дистониях полезно применять ботулинический токсин, который вводят в дозе, зависимой от массы мышцы, обычно 40—100 ед. в одну мышцу, 3—5 инъекций; максимальная общая доза 300 ед.;

• вспомогательные методы: физиотерапия, психотерапия.

Тики (см. соответствующий раздел).

Ассоциированные нарушения. Значительные «поведенческие расстройства» чаще встречаются среди больных с синдромом де ла Туретта, чем в общей популяции.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), по определению

DSМ-4, — это возвратные обсессии (персистенция идей, мыслей, порывов или образов, вызванная волнением или стрессом) и компульсии (повторные поведенческие акты типа мытья рук, уборки, мыслительные акты, например молитва или счет, которые приводят к уменьшению внутреннего беспокойства). Примерно у половины больных с синдромом де ла Туретта есть обсессивно-компульсивный синдром, а у больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто возникают тики. Такое совпадение подразумевает единство патофизиологии обоих состояний. Однако есть разница в терапевтических подходах: ОКР поддается лечению

антисеротонинергическими препаратами, а тики —антидопаминергическими. Обсессии при ОКР отвечают на комбинированную терапию блокаторами обратного захвата серотонина и нейролептиками, а ОКР без тиков не купируется нейролептиками. На ПЭТ при синдроме де ла Туретта определяется снижение метаболизма в лобной цингулярной коре и коре островка, а при ОКР увеличивается активность в хвостатом ядре и различных областях коры.

Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ) представлен у 50—60 % детей с синдромом де ла Туретта.

Нарушение когнитивных процессов (заучивание, чтение, письмо, счет) возникает у больных с синдромом де ла Туретта.

Чаще, чем в общей популяции, встречаются такие поведенческие нарушения, как патологическое фантазирование, патологическое воровство и вандализм. Различные «мягкие» неврологические симптомы, нарушения зрительного восприятия, речевые расстройства, нарушения сна (снохождение, ночные страхи и ночные кошмары, энурез) часто сочетаются с тиками и СГДВ.

Имея достаточные способности к образованию и высокий уровень интеллекта, больные с синдромом де ла Туретта чаще испытывают депрессии, сексуальные девиации, проблемы с родственниками и учителями.

Лечение. Перед началом лечения полезно проконсультировать ребенка у психолога. У большинства детей можно избежать назначения психотропных препаратов, проведя беседу с родителями ребенка и другими окружающими его людьми. Нужно помнить, что фармакологическое лечение влечет за собой риск побочных эффектов.

1. Галоперидол эффективен почти в 80 % случаев. Начальная доза 0,25 мг в день, каждые 4—7 дней доза постепенно наращивается на 0,25—0,5 мг. Максимальная доза 3 мг/день. Побочные эффекты развиваются часто и включают сонливость, нарушения концентрации, дизартрию, возбуждение, сухость во рту, дистонические и паркинсонические проявления.

2. Более современные препараты с селективным антидопаминергическим действием и малым числом побочных эффектов:

• пимозид (орап) не обладает антиадренергическим действием. Начальная доза 0,5—1 мг/сут. Максимальная доза 8 мг/сут;

• тиаприд, флуфеназин, хлорпромазин, тетрабеназин;

• клонидин. Начальная доза 0,05 мг/сут, обычно препарат назначают утром. Дозу можно увеличивать по 0,005 мг каждые 3—4 дня до максимальной — 0,3 мг/сут за 3 приема. Терапевтический эффект возникает через 2—4 нед после начала лечение. Побочные эффекты: седация, инсомния, сухость во рту;

• клоназепам, флунаризин;

• налтрексон;

• ботулинический токсин;

• хирургическое лечение (лейкотомия).

Следует помнить, что фармакотерапия тиков строго паллиативна. Кроме самих тиков, необходимо лечить и сопутствующие им состояния. Например, на ОКР неплохой эффект оказывает кломипрамин {анафранил) в дозе 3 мг/кг в сутки. Можно использовать флуоксетин (прозак) в начальной дозе 5 мг/сут (1 раз в день) до максимальной дозы 40 мг/сут.

Миоклонус. Определение. Миоклонус — это внезапные, короткие, непроизвольные сокращения мышцы или группы мышц. Миоклонус может быть единичным или повторным; фокальным (вовлекающим одну мышцу), мультифокальным или генерализованным; спонтанным, без провоцирующего фактора или рефлекторным (в ответ на внезапный звук, свет и т.д.). Электромиографически при миоклонусе определяется «затишье» агонистов и антагонистов. Миоклонус — наиболее редкое патологическое движение, но является неспецифическим симптомом большого числа заболеваний нервной системы. Его детальные механизмы до конца не ясны. Многие эпилептические синдромы младенчества и детства включают миоклонус в виде основного патологического проявления.

Основные виды миоклонуса:

кортикальный миоклонус (пирамидный) — поражает дистальные мышцы и может быть фокальным; возникает спонтанно в ответ на различные импульсы или как проявление эпилепсии. Часто сопровождается гигантскими соматосенсорными вызванными потенциалами (ВП), доказывающими кортикальное его происхождение;

субкортикальный миоклонус (экстрапирамидный) — обычно генерализованный. Возникает спонтанно или рефлекторно. Электрофизиологические исследования выявляют поражение ствола с активацией мышц лица и глаз и угнетением мышц конечностей;

сегментарный миоклонус (спинальный) — вовлекает мышечные группы, иннервируемые одним сегментом ствола мозга или спинного мозга.Этиологическая классификация миоклонуса

Физиологический миоклонус

• вздрагивания во сне;

• эмоционально-индуцированный;

• индуцированный физической нагрузкой;

• икота;

• доброкачественный миоклонус раннего младенчества;

• доброкачественный миоклонус сна новорожденных.

Эссенциальный миоклонус

• наследственный;

• спорадический.

Идиопатический эпилептический миоклонус

Симптоматический миоклонус (при генетических заболеваниях, вирусных и токсических энцефалопатиях, других состояниях).

Дифференциальный диагноз миоклонуса проводится с эпилептическим миоклонусом на основании пароксизмальных изменений на ЭЭГ (особенно комплексов пик-волна). Необходимо различать эти два вида миоклонуса, так как это имеет важное практическое значение для диагноза, прогноза и лечения.

Симптоматическое лечение миоклонуса. Препаратом выбора является клоназепам. Применяют также примидон, вальпроаты, пропранолол. Пирацетам эффективен при кортикальном и субкортикальном миоклонусе в дозе 8—18 г в сутки.

Лечение эпилептического миоклонуса проводится антиэпилептическими препаратами.