8.3. Развитие двигательных функций ребенка в первый год жизни

Новорожденный. Мышечный тонус. В норме преобладает тонус в сгибателях (флексорная гипертония), причем в руках тонус выше, чем в ногах. В результате этого возникает «поза эмбриона»: руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, прижаты к грудной клетке, кисти рук сжаты в кулаки, большие пальцы зажаты остальными; ноги согнуты во всех суставах, слегка отведены в бедрах, в стопах — тыльное сгибание, позвоночник изогнут. Мышечный тонус повышен симметрично. Для определения степени флексорной гипертонии существуют следующие пробы:

• проба на тракцию: ребенок лежит на спине, исследователь берет его за запястья и тянет на себя, пытаясь посадить. При этом руки слегка разгибаются в локтевых суставах, затем разгибание прекращается, и ребенок подтягивается к рукам. При чрезмерном усилении флексорного тонуса отсутствует фаза разгибания и тело сразу движется за руками, при недостаточности — увеличивается объем разгибания или отсутствует потягивание за руками;

• при нормальном мышечном тонусе в позе горизонтального подвешивания за подмышки лицом вниз голова располагается на одной линии с туловищем. При этом руки согнуты, а ноги вытянуты. При снижении мышечного тонуса пассивно свисают голова и ноги, при повышении — происходит выраженное сгибание рук и в меньшей степени ног. При преобладании разгибательного тонуса голова запрокинута назад;

• лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) возникает при изменении положения головы в пространстве в результате раздражения лабиринтов. При этом повышается тонус в разгибателях в положении на спине и в сгибателях в положении на животе;

• симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) — в положении на спине при пассивном наклоне головы повышается тонус сгибателей в руках и разгибателей в ногах, при разгибании головы — обратная реакция;

• асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР), рефлекс Магнуса— Кляйна, возникает, когда голова лежащего на спине ребенка повернута в сторону. При этом в руке, к которой обращено лицо ребенка, повышается тонус разгибателей, в результате чего она разгибается и отводится от тела, кисть открывается. В то же время противоположная рука согнута и ее кисть сжата в кулак (поза фехтовальщика). При поворотах головы соответствующим образом изменяется позиция {см. рис. 8.1, Г₁₂).

Объем пассивных и активных движений

- Флексорная гипертония преодолима, однако ограничивает объем пассивных движений в суставах. Нельзя полностью разогнуть ребенку руки в локтевых суставах, поднять руки выше горизонтального уровня, развести бедра, не причинив боли.

- Спонтанные (активные) движения: периодическое сгибание и разгибание ног, перекрест, отталкивание от опоры в положении на животе и спине. Движения в руках совершаются в локтевых и лучезапястных суставах (руки, сжатые в кулаки, двигаются на уровне груди). Движения сопровождаются атетоидным компонентом (следствие незрелости полосатого тела).

Сухожильные рефлексы: у новорожденного удается вызвать только коленные рефлексы, которые обычно повышены.

Безусловные рефлексы: вызываются все рефлексы новорожденных, они умеренно выражены, медленно истощаются.

Ребенок в возрасте 1—3 мес. При оценке двигательной функции, кроме перечисленных ранее (мышечный тонус, постуральные рефлексы, объем спонтанных движений, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы), начинают учитываться начальные элементы произвольных движений и координации.

Навыки:

- развитие функций анализаторов: фиксация, слежение (зрительный), локализация звука в пространстве (слуховой);

- интеграция анализаторов: сосание пальцев (сосательный рефлекс +влияние кинестетического анализатора), рассматривание собственной руки (зрительно-кинестетический анализатор);

- увеличение периода бодрствования;

- более выразительная мимика, появление улыбки, комплекса оживления.

Мышечный тонус. Постепенно уменьшается флексорная гипертония. При этом увеличивается влияние позотонических рефлексов — более выражен АШТР, ЛТР. Значение позотонических рефлексов состоит в создании статической позы, при этом происходит «обучение» мышц удерживать эту позу активно (например, верхний и нижний рефлекс Ландау). По мере тренировки мышц рефлекс постепенно угасает, поскольку включаются процессы центральной (произвольной) регуляции позы. К концу периода становится менее выраженной сгибательная поза. При пробе на тракцию увеличивается угол разгибания. К концу 3-го месяца позотони-ческие рефлексы ослабевают и им на смену приходят выпрямляющие рефлексы туловища:

• лабиринтный выпрямляющий (установочный) рефлекс на голову — в положении на животе голова ребенка располагается по средней линии, возникает тоническое сокращение мышц шеи, поднимается и удерживается голова. Вначале этот рефлекс заканчивается падением головы и поворотом ее в сторону (влияние защитного рефлекса). Постепенно голова находится в поднятом положении все дольше, при этом ноги сначала напряжены, но постепенно они начинают активно двигаться; руки все больше разгибаются в локтевых суставах. Формируется лабиринтный установочный рефлекс в вертикальном положении (удержание головы вертикально);

а выпрямляющий рефлекс с туловища на голову — при касании стоп опоры происходят выпрямление туловища и подъем головы;

а шейная выпрямляющая реакция — при пассивном или активном повороте головы происходит поворот туловища.

Безусловные рефлексы по-прежнему хорошо выражены; исключение составляют рефлексы опоры и автоматической походки, которые постепенно начинают угасать. В 1,5— 2 мес ребенок в вертикальном положении, поставленный на твердую поверхность, опирается на наружные края стоп, при наклоне вперед не делает шаговых движений:

• физиологическая астазия-абазия. Сохранение этих рефлексов к концу 3-го месяца свидетельствует о повышении мышечного тонуса.

К концу 3-го месяца ослабевают все рефлексы, что выражается в их непостоянстве, удлинении латентного периода, быстрой истощаемости, фрагментарности. Исчезает рефлекс Робинсона. По-прежнему хорошо вы- ' зываются рефлексы Моро, сосательный и отдергивания.

Появляются сочетанные рефлекторные реакции — сосательный рефлекс при виде груди (кинестетическая пищевая реакция).

Объем движений увеличивается. Исчезает атетоидный компонент, возрастает количество активных движений. Возникает комплекс оживления. Становятся возможными первые целенаправленные движения: выпрямление рук вверх, поднесение рук к лицу, сосание пальцев, потирание глаз и носа. На 3-м месяце появляются разглядывание своей руки, простирание рук к объекту — зрительно-мигательный рефлекс. За счет ослабевания синергии сгибателей возникают сгибание в локтевых суставах без сгибания пальцев, способность удерживать в руке вложенный предмет.

Сухожильные рефлексы: помимо коленных, вызываются ахиллов, биципитальный. Появляются брюшные рефлексы.

Ребенок в возрасте 3—6 мес. На этом этапе оценка двигательных функций складывается из перечисленных ранее компонентов (мышечный тонус, объем движений, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы, произвольные движения, их координация) и вновь появившихся общих двигательных навыков, в частности манипуляций (движений руками).

Навыки:

- увеличение периода бодрствования;

- интерес к игрушкам, рассматривание, захват, поднесение ко рту;

- развитие мимики;

- появление гуления;

- общение со взрослым: ориентировочная реакция переходит в комплекс

оживления или реакцию страха, реакция на уход взрослого;

- дальнейшая интеграция (сенсорно-моторное поведение):

• слуховокальные реакции;

• слухомоторные реакции (поворот головы в сторону зова);

• зрительно-тактильно-кинестетические (рассматривание собственных

рук сменяется рассматриванием игрушек, предметов);

• зрительно-тактильно-моторные (захватывание предметов);

• зрительно-моторная координация — способность контролировать

взглядом движения руки, тянущейся к близко расположенному

предмету (ощупывания своих рук, потирание, соединение рук,

дотрагивание до своей головы, при сосании удерживание груди,

бутылочки;

• реакция активного осязания — ощупывание предмета ногами и захват

ногами, вытягивание рук в направлении предмета, трогание его; она

исчезает, когда появляется функция захвата предмета;

• реакция кожного сосредоточения;

• зрительная локализация предмета в пространстве на базе зрительно-

тактильного сочетательного рефлекса;

• увеличивающаяся острота зрения; ребенок может различать мелкие

предметы на однотонном фоне (такие как пуговицы на одежде того же

цвета).

Мышечный тонус. Происходит синхронизация тонуса сгибателей и разгибателей. Теперь поза определяется группой рефлексов, выпрямляющих туловище, и произвольной двигательной активностью. Во сне кисть раскрыта; АШТР, СШТР, ЛТР угасли. Тонус симметричен. Физиологическая гипертония сменяется нормотонией.

Наблюдается дальнейшее формирование выпрямляющих рефлексов туловища. В положении на животе отмечаются устойчивое удерживание поднятой головы, опора на слегка разогнутый кулак, позже — опора на вытянутую руку. Появляется верхний рефлекс Ландау в положении на животе («поза пловца», т.е. поднимание головы, плеч и туловища в положении на животе с выпрямленными руками). Контроль головы в вертикальном положении устойчив, достаточный в положении на спине. Возникает выпрямляющий рефлекс с туловища на туловище, т.е. возможность поворота плечевого пояса относительно тазового.

Сухожильные рефлексы вызываются все, живые.

Развивающиеся двигательные навыки следующие:

1. Попытки подтянуть туловище к вытянутым рукам (как бы сесть).

2. Возможность сидеть с опорой.

3. Появление «мостика» — выгибание позвоночника с опорой на ягодицы (ступни) и голову при слежении за предметом. В дальнейшем это движение трансформируется в элемент поворота на живот — поворот «блоком».

4. Поворот со спины на живот; при этом ребенок может упираться руками, приподнимая плечи и голову и оглядываясь вокруг в поиске предметов.

5. Предметы захватываются ладонью (сжатие предмета в ладони с помощью мышц — сгибателей кисти). Противопоставления большого пальца еще нет.

6. Захват предмета сопровождается множеством лишних движений (одновременно двигаются обе руки, рот, ноги), по-прежнему отсутствует четкая координация.

7. Постепенно количество лишних движений уменьшается. Появляется захватывание привлекательного предмета обеими руками.

8. Увеличивается количество движений в руках: подъем вверх, в стороны, сцепление вместе, ощупывание, вкладывание в рот.

9. Движения в крупных суставах, мелкая моторика не развиты.

10. Возможность самостоятельно (без поддержки) сидеть в течение нескольких секунд/минут.

Безусловные рефлексы угасли, за исключением сосательного и рефлекса отдергивания. Сохраняются элементы рефлекса Моро. Появление рефлекса парашюта (в позе подвешивании за подмышки горизонтально лицом вниз, как при падении, разгибаются руки и разводятся пальцы — как бы в попытке защититься от падения).

Ребенок в возрасте 6—9 мес. В этом возрастном периоде отмечаются следующие функции:

• развитие интегративных и сенсорно-ситуационных связей;

• активная познавательная деятельность на базе зрительно-моторного поведения;

• цепной двигательный сочетательный рефлекс — прислушивание,

наблюдение за собственными манипуляциями;

• развитие эмоций;

• игры;

• разнообразие мимических движений.

Мышечный тонус — в норме.

Сухожильные рефлексы вызываются все, живые.

Двигательные навыки:

- развитие произвольных целенаправленных движений;

- развитие выпрямляющего рефлекса туловища;

- повороты с живота на спину и со спины на живот;

- опора на одну руку;

- синхронизация работы мышц-антагонистов;

- устойчивое самостоятельное сидение в течение длительного времени;

- цепной симметричный рефлекс в положении на животе (основа ползания);

- ползание назад, ползание по кругу, ползание с помощью подтягивания на руках (ноги в ползании не участвуют);

- ползание на четвереньках с приподниманием туловища над опорой;

- попытки принять вертикальную позу — при потягивании за руки из положения лежа на спине встает сразу на выпрямленные ноги;

- вставание, держась руками за опору;

- начало ходьбы вдоль опоры (мебели);

- попытки самостоятельно садиться из вертикальной позиции;

- попытки ходить за руку взрослого;

- играет игрушками, в манипуляциях участвуют II и III пальцы рук.

Координация: координированные четкие движения руками; при манипуляциях в положении сидя много лишних движений, неустойчивость (т.е. произвольные действия с предметами в положении сидя являются нагрузочной пробой, в результате которой поза не удерживается и ребенок падает).

Безусловные рефлексы угасли, кроме сосательного.

Ребенок в возрасте 9—12 мес. В этом возрастном периоде отмечаются:

• развитие и усложнение эмоций; комплекс оживления угасает;

• разнообразная, вплоть до тонкой мимика;

• сенсорная речь, понимание простых команд;

• появление простых слов;

• сюжетные игры.

Мышечный тонус, сухожильные рефлексы остаются без изменений по сравнению с предыдущим этапом и на протяжении дальнейшей жизни.

Безусловные рефлексы угасли все, угасает сосательный рефлекс.

Двигательные навыки:

- совершенствование сложных цепных рефлексов на вертикализацию и произвольные движения;

- способность стоять с опорой; переходит к попыткам стоять без поддержки, самостоятельно;

- появление нескольких самостоятельных шагов, дальнейшее развитие ходьбы;

- повторные действия с предметами («заучивание» двигательных паттернов), которые можно рассматривать как первый шаг в направлении формирования сложных автоматизированных движений;

- целенаправленные действия с предметами (вкладывание, надевание).

Становление походки у детей очень вариабельно и индивидуально. Проявления характера и личности наглядно демонстрируются в попытках стоять, ходить и играть в игрушки. У большинства детей к началу ходьбы исчезают рефлекс Бабинского и нижний хватательный.

Координация: незрелость координации при принятии вертикального положения, приводящая к падениям.

Совершенствование мелкой моторики: захват двумя пальцами мелких предметов; появляется противопоставление большого пальца и мизинца.

На 1-м году жизни ребенка выделяют основные направления двигательного развития: позотонические реакции, элементарные движения, ползание на четвереньках, умение стоять, ходить, сидеть, хватательные способности, восприятие, социальное поведение, издавание звуков, понимание речи. Таким образом, в развитии выделяется несколько стадий.

Позотонические реакции. Новорожденный лежит на животе, голова его повернута в сторону (защитный рефлекс), конечности согнуты во всех суставах и приведены к туловищу {лабиринтный тонический рефлекс). Направление развития: упражнения в вертикальном удержании головы, опора на руки.

В течение 1-го месяца ребенок на короткое время поднимает голову, затем «роняет» ее. Руки согнуты под грудью (лабиринтный выпрямляющий рефлекс на голову: тоническое сокращение мышц шеи заканчивается падением головы и поворотом ее в сторону — элемент защитного рефлекса). Направление развития: упражнение на увеличение времени удержания головы, разгибания рук в локтевом суставе, раскрытие кисти.

На 2-м месяце ребенок некоторое время может удерживать голову под углом 45° к поверхности, при этом голова еще неуверенно раскачивается. Увеличивается угол разгибания в локтевых суставах.

На 3-м месяце ребенок уверенно держит голову, лежа на животе. Опора на предплечья. Таз опущен.

На 4-м месяце: голова ребенка стабильно поднята; опора на разогнутую руку. В дальнейшем эта поза усложняется: голова, плечевой пояс подняты, руки выпрямлены и вытянуты вперед, ноги прямые (поза пловца, верхний рефлекс Ландау). Приподняв при этом ноги {нижний рефлекс Ландау), ребенок может качаться на животе и поворачиваться вокруг живота.

На 5-м месяце появляется способность повернуться из описанного выше положения на спину. Сперва поворот с живота на спину возникает случайно при выбрасывании руки далеко вперед и нарушении равновесия на животе. Направление развития: упражнения целенаправленности поворотов.

На 6-м месяце голова и плечевой пояс подняты над горизонтальной поверхностью под углом 80—90°, руки выпрямлены в локтевых суставах, опора на полностью раскрытые кисти. Такая поза уже настолько стабильна, что ребенок может следить за интересующим его предметом, поворачивая голову, а также переносить массу тела на одну руку, а второй рукой пытаться дотянуться до предмета и схватить его.

На 7-м месяце ребенок способен повернуться со спины на живот; впервые реализуется на основе выпрямительного рефлекса туловища способность самостоятельно садиться.

На 8-м месяце совершенствуются повороты и развивается фаза ползания на четвереньках.

На 9-м месяце появляется способность целенаправленного ползания с опорой на руки; опираясь на предплечья, ребенок подтягивает все туловище.

На 10-м месяце в положении на животе с поднятой головой и опорой на руки ребенок может одновременно поднимать таз. Таким образом, он опирается только на ладони и стопы и раскачивается вперед-назад.

На 11-м месяце начинает ползать с опорой на ладони и стопы. Далее ребенок учится ползать координированно, т.е. попеременно вынося правую руку — левую ногу и левую руку — правую ногу.

На 12-м месяце ползание на четвереньках становится все более ритмичным, плавным, быстрым. С этого момента ребенок начинает активно осваивать и исследовать свое жилище. Ползание на четвереньках — примитивная форма передвижения, нетипичная для взрослых, однако эта стадия подготавливает мышцы к следующим этапам, увеличивая силу мышц, тренируя координацию и равновесие.

Способность сидеть — удержание тела в статичном состоянии является динамической функцией и требует работы многих мышц и четкой координации. Такая поза позволяет высвободить руки для тонких моторных действий. Чтобы научиться сидеть, нужно овладеть тремя принципиальными функциями: удерживать голову вертикально при любом положении тела, сгибать бедра и активно поворачивать туловище.

На 4—5-м месяце при потягивании за руки ребенок как бы «присаживается»: сгибает голову, руки и ноги.

На 6-м месяце ребенка можно посадить, при этом некоторое время он будет удерживать голову и туловище вертикально.

На 7-м месяце лежащий на спине ребенок принимает позу «сидя», сгибая ноги в тазобедренных и коленных суставах. В этой позе ребенок может играть своими ногами и тянуть их в рот.

На 8-м месяце посаженный ребенок может несколько секунд сидеть самостоятельно, а затем «завалиться» набок, опираясь одной рукой о поверхность, чтобы защититься от падения.

На 9-м месяце ребенок более длительно сидит сам с «круглой спиной» (поясничный лордоз еще не сформирован), а устав, отклоняется назад.

На 10-м месяце появляется способность садиться самостоятельно. Это совпадает с развитием позы на четвереньках (опора на ладони и стопы), из которой ребенок легко садится, поворачивая таз относительно туловища (выпрямительный рефлекс с тазового пояса на туловище). Ребенок сидит самостоятельно стабильно с прямой спиной и ногами, выпрямленными в коленных суставах. В этой позе ребенок может долго играть, не теряя равновесия.

В дальнейшем сидение становится настолько стабильным, что ребенок может сидя выполнять чрезвычайно сложные действия, требующие отличной координации: например, держать ложку и есть ею, держать двумя руками чашку и пить из нее, играть мелкими предметами и т.д.Способность к ходьбе — принятие вертикального положения, которое предопределяется с рождения.

У новорожденного и ребенка 1 — 2 мес жизни имеется примитивная реакция опоры и автоматической походки, которая угасает к 1 мес жизни.

Ребенок 3—5 мес хорошо удерживает голову в вертикальном положении, но, если попытаться его поставить, он поджимает ноги и повисает на руках взрослого (физиологическая астазия-абазия).

На 5—6-м месяце постепенно появляется способность стоять с поддержкой взрослого, опираясь на полную стопу. При этом ноги выпрямлены. Довольно часто в вертикальном положении остаются слегка согнутыми тазобедренные суставы, в результате чего ребенок стоит не на полной стопе, а на пальчиках. Это изолированное явление не проявление спастического гипертонуса, а нормальный этап формирования походки. Появляется «прыжковая фаза». Ребенок начинает подпрыгивать, будучи поставленным на ноги: взрослый держит ребенка под мышки, он приседает и отталкивается, выпрямляя бедра, колени и голеностопные суставы. Это вызывает массу положительных эмоций и, как правило, сопровождается громким смехом.

На 7—8-м месяце появляется реакция опоры на руки, если ребенка резко наклонить вперед.

На 9-м месяце поставленный на поверхность и поддерживаемый за руки ребенок самостоятельно стоит несколько минут.

На 10-м месяце ребенок подползает к мебели и, придерживаясь за нее, самостоятельно встает.

На 11-м месяце ребенок может ходить вдоль мебели, придерживаясь за нее.

На 12-м месяце появляется возможность ходить, держась за одну руку, и наконец совершать несколько самостоятельных шагов.

В дальнейшем развиваются координация и сила мышц, участвующих

в ходьбе, а сама ходьба все более совершенствуется, становясь быстрее, целенаправленнее.

Хватание и манипуляции — развитие мелкой моторики.

У новорожденного и ребенка 1 мес кисти сжаты в кулак, он не может самостоятельно раскрыть кисть. Вызывается хватательный рефлекс.

На 2-м месяце кисти слегка приоткрыты.

На 3-м месяце в руку ребенка можно вложить маленькую легкую погремушку, он схватывает ее и удерживает в руке, но сам еще не в состоянии раскрыть кисть и выпустить игрушку. Поэтому, поиграв некоторое время и с интересом прислушиваясь к звукам погремушки, раздающимся при трясении, ребенок начинает плакать: он устает держать предмет в руке, но произвольно выпустить его не может.

На 4-м месяце объем движений в руке значительно возрастает: ребенок подносит руки к лицу, рассматривает их, подносит ко рту и вкладывает их в рот, потирает руку о руку, трогает одной рукой другую. Он может случайно захватить игрушку, лежащую в поле досягаемости, и также подносить ее к лицу, ко рту. Таким образом он исследует игрушку — глазами, руками и ртом.

На 5-м месяце ребенок может произвольно взять предмет, лежащий в поле зрения. При этом он вытягивает обе руки и касается его.

На 6—8-м месяце совершенствуется точность захвата предмета. Ребенок берет его всей поверхностью ладони. Может переложить предмет из одной руки в другую.

На 9-м месяце ребенок произвольно выпускает игрушку из рук, она падает, а ребенок внимательно следит за траекторией ее падения. Ему нравится, когда взрослый поднимает игрушку, дает ее ребенку. Ребенок снова выпускает игрушку и смеется. Такое занятие, по мнению взрослого, глупая и бессмысленная игра, на деле является сложной тренировкой зрительно-моторной координации и сложным социальным актом — игрой со взрослым.

На 10-м месяце появляется «пинцетообразный захват» с противопоставлением большого пальца. Ребенок может взять мелкие предметы, при этом он вытягивает большой и указательный пальцы и держит предмет ими, как пинцетом.

На 11-м месяце появляется «клещевой захват»: большой и указательный пальцы при захвате формируют «клешню». Разница между

пинцетообразным и клешневым захватом заключается в том, что при первом пальцы прямые, а при втором согнуты.

На 12-м месяце ребенок может вкладывать предмет точно в крупную посуду или руку взрослого.

Восприятие, фиксация взгляда на предмете, слежение за ним, локализация звука в пространстве, тактильное исследование окружающих предметов.

Речь (издавание звуков).

Понимание речи.

Социальные контакты: первые впечатления у новорожденного об окружающем мире основаны на кожных ощущениях: тепло, холод, мягкое, твердое. Постепенно ребенок успокаивается, когда его берут на руки, кормят. На 2-м месяце появляется улыбка, которую ребенок адресует всем живым существам (в отличие от неживых). С 3 мес ребенок начинает громко смеяться в ответ на общение с ним, появляются комплекс оживления и крики радости (до этого времени крик бывает только при неприятных ощущениях). К 6-му месяцу ребенок отличает «своих» от «чужих». В 8 мес ребенок начинает бояться чужих людей. Он уже не каждому позволяет взять себя на руки, прикоснуться к себе, отворачивается от незнакомых. В 9 мес ребенок начинает играть в прятки — «ку-ку».