3. Клиническая картина остеохондроза позвоночника в поясничном отделе.

Поясничный остеохондроз (синдром пояснично-крестцового ра­ дикулита).

Данный синдром занимает первое место среди синдро­мов остеохондроза позвоночника. Каждый второй взрослый чело­ век хотя бы раз в течение жизни испытывал его проявления. Среди больных преобладают мужчины наиболее работоспособного возраста (20 — 40 лет). Как правило, первыми клиническими проявлениями дискогенного пояснично-крестцового радикулита являются боли в по­ясничной области, которые могут быть либо резкими, внезапно возникающими (люмбаго), либо возникающими постепенно, длительно ноющего характера (люмбалгия). В большинстве случаев люмбаго связаны с острым мышечным перенапряжением (резким натуживанием, чиханьем, кашлем, резким движением, подъемом тяжести и т.д.). Боли в области поясницы строго локализованы. При люмбалгии больные не могут точно указать болевую точку. Боли усиливаются при физической нагрузке, после длительного сохранения вынужденной позы сидя или стоя. Люмбаго и люмбалгия являются фоном, на котором возможно развитие типичной картины дискогенного пояснично-крестцово­ го радикулита. В основе заболевания лежат раздражение или ком­ прессия корешков спинномозговых нервов, исходящих из пояс­ ничных и крестцовых сегментов спинного мозга и, как правило, сдавливаемых грыжей диска.

Клиническая картина.

Характеризуется болями, ограничением подвижности поясничного отдела позвоночника, нарушением чувствительности, двигательными и трофическими расстройствами. Корешковые боли отличаются большой интенсивностью; по характеру — жгучие, колющие, стреляющие, ломящие и т.д. Локализация болей возможна в поясничной области, в области яго­дицы, тазобедренного сустава, бедра, голени, стопы. Острые боли сопровождаются защитным напряжением мышц поясницы. Боли и напряжение мышц ограничивают движения в поясничном отделе позвоночника и усиливаются при движениях туловища и ног. Так, у некоторых больных боли усиливаются при сгибании туловища. Боли вынуждают больных подбирать анталгические позы, которые могут быть самыми разнообразными (лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах; лежа на боку; лежа на животе; стоя на четвереньках и т.д.). Выбор анталгической позы диктуется необходимостью уменьшить раздражение или компрессию пораженных корешков. Анталгические позы сопровождаются изменением поясничного лордоза.

Чаще всего поясничный лордоз уплощается, иногда исчезает совсем или даже сменяется кифозом. В некоторых случаях для высвобождения ущемленного корешка поясничный лордоз резко увеличивается, превышая физиологический предел. Анталгической позой для ослабления болей является также сколиотическая установка поясничного отдела позвоночника.

Различают сколиотическую установку позвоночника с выпуклостью, направленной в больную сторону (наклон туловища в здоровую) или в здоровую сторону (наклон туловища в больную). Направление выпуклости зависит от положения корешка по отношению к грыже диска. Выбранная больным сколиотическая установка по­звоночника способствует уменьшению раздражения или компрес­сии корешка. Чаще используются сколиотические установки с наклоном туловища в здоровую сторону, реже — с наклоном туловища в больную сторону. При анталгических сколиотических установках позвоночника от­ мечается асимметричное напряжение мышц поясницы: на выпук­ лой стороне дуги мышцы растянуты, на вогнутой — напряжены. По мере стихания болевого синдрома анталгические позы сглаживаются. Однако сохраняющиеся явления раздражения в области пораженных корешков дают о себе знать симптомами натяжения корешков седалищного нерва и его ветвей (симптомы Jlacera, Нери). В числе клинических проявлений пояснично-крестцового радикулита второе место после болей занимают нарушения чувствительности. Они могут проявляться в виде снижения и различных извращений чувствительности в зонах спинномозговых нервов, образуемых вовлеченными в процесс корешками. Наиболее отчет­ливо чувствительные расстройства определяются в дистальных отделах нижних конечностей. В ряде случаев возможны двигательные нарушения. Поскольку при поясничном остеохондрозе наиболее часто (в 95 % случаев) поражаются сегменты L5—St, соответственно атрофируются мышцы, иннервируемые спинномозговыми нервами, исходящими из этих сегментов. Данные сегменты участвуют в формировании седалищного нерва и его ветвей, поэтому при дискогенном пояс­нично-крестцовом радикулите может наблюдаться атрофия мышц, иннервируемых этим нервом и его ветвями. Могут атрофироваться ягодичные мышцы, сгибатели голени, стопы, разгибатели стопы и пальцев. Особое внимание следует обратить на возможное поражение малоберцового нерва, при котором отмечаются атро­ фия и слабость мышц-разгибателей стопы и пальцев, а также мышц, отводящих стопу. Осложнением может быть формирование отвисающей стопы.

При раздражении или компрессии корешков, исходящих из верхних поясничных сегментов спинного мозга, могут возникать двигательные нарушения в зоне иннервации бедренного и запи­рательного нервов. При поражении бедренного нерва имеет место атрофия четырехглавой мышцы бедра; при поражении запирательного нерва атрофируются приводящие мышцы бедра.

Наряду с чувствительными и двигательными отмечаются и вегетативные нарушения. Они могут быть вазомоторными (цианоз, отечность), секреторными (потливость или сухость кожи) и трофическими (шелушение кожи, усиленный рост волос и ногтей и т.д.).

Обострения заболевания чередуются с периодами относитель­ного благополучия (ремиссиями).

Лечение. Лечение и реабилитация при остеохондрозах почти всегда носят комплексный характер: используются лекарственная терапия (средства, уменьшающие боль и мышечное напряжение), физиотерапия, тепловые ванны; иммобилизация шеи ватно-мар­ левым воротником Шанца, иммобилизация поясницы эластич­ными бинтами и поясами; различные виды массажа; средства, уменьшающие взаимосдавление позвонков, расширяющие меж­ позвонковые отверстия (различные виды вытяжения и специальные упражнения лечебной гимнастики, способствующие разгрузке пораженного сегмента).

15