Клиника.

Дефицит фолиевой кислоты клинически выражается следующими симптомами:

• общеанемический синдром – бледность кожи и слизистых оболочек, слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, тахикардия как клинические проявления тканевой гипоксии;

• желтушность слизистых оболочек и кожных покровов;

• при исследовании картины периферической крови определяются гиперхромная анемия, макроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение уровня ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов;

• в костном мозге обнаруживаются мегалобласты;

• в отличие от мегалобластной анемии, вызванной дефицитом витамина В₁₂, достаточно редки изменения со стороны нервной системы (фуникулярный миелоз);

• более выражена, чем при В₁₂- дефиците, симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта: глоссит, хейлоз, диарея, часто приводящая к нарушению питания.

При дефиците фолиевой кислоты клиницисты давно наблюдают разнообразные психические изменения, в частности, депрессию, шизофрению, слабоумие.

Патофизиологическая сущность гемолитических анемий состоит в укорочении срока жизни эритроцитов (вместо обычных 120 дней), то есть в более быстром их старении и распаде, которые не могут быть компенсированы костным мозгом за счет усиленного эритрообразования.

Причинами этого могут быть как приобретенные, так и врожденные нарушения:

• образование различного вида (тепловых, холодовых, двуфазных) антиэритроцитарных антител на фоне заболеваний крови (чаще гемобластозов) – симптоматические аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) и без фона – идиопатические АГА;

• воздействие химических (в том числе лекарственных – чаще сульфаниламидов и антибиотиков) или физических факторов;

• изменение структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации – болезнь Макиафавы – Микеле; наследственные дефекты: формы эритроцитов (микросфероцитарная анемия Минковского – Шоффара); ферментных систем эритроцита (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); строения и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии, гематологические проявления порфириновой болезни).

При гемолитических анемиях обследование больного должно быть направлено на уточнение аутоиммунного (обычно приобретенного) или неаутоиммунного (часто наследственного) вариантов гемолитической анемии.

Приобретенная АГА может быть первичной и симптоматической (при гемоблатозах). К наследственным относится микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара и гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Положительная реакция Кумбса (непрямая в сыворотке, прямая на эритроцитах) обычно помогает диагностике (диагноз АГА подтверждает прямая проба Кумбса).

Лечение жда.

При установлении причины ЖДА основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на ее устранение (лечение энтеритов, удаление фибромиомы матки, иссечение геморроидальных узлов и др.). Для большинства больных ЖДА основным методом заместительной терапии является прием препаратов железа внутрь (табл.9). Для восстановления уровня гемоглобина необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа составляла 100 мг с учетом истощенных запасов железа. При выборе препарата железа, его суточной дозировки следует ориентироваться не только на общее содержание в нем железа, но главным образом на количество двухвалентного железа. В подавляющем большинстве случаев назначают таблетированные препараты железа.

Предпочтительнее назначение препаратов с более высоким содержанием двухвалентного железа в связи с удобством приема для больного (1 – 2 раза в сутки). Составные части многих лекарств (аскорбиновая, янтарная кислоты, фруктоза, никотинамид, цистеин и др.) способствуют лучшему всасыванию железа. Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды.

Необходимо помнить, что под влиянием некоторых веществ (фосфорная кислота, фитин, соли кальция и магния, танин), а также при одновременном приеме ряда лекарств (антациды, тетрациклин, фторхинолоны, Н₂ –антагонисты, холестирамин и другие) всасывание железа может уменьшиться.

Все соли железа оказывают дозозависимое раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ; у 5% пациентов, получающих лечение, наблюдаются побочные реакции – тошнота, рвота, понос. Усилить побочное действие препаратов железа могут НПВС, салицилаты.

Эффект от перорального лечения железом развивается постепенно: через 5-7 дней улучшается самочувствие, через 8-10 дней повышается число ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз), прирост показателей гемоглобина наблюдается через 3 - 4 недели, затем каждые две недели концентрация гемоглобина увеличивается на 1 г/дл. Однако в ряде случаев (при сохранении причины ЖДА, неполном ее устранении) сроки нормализации гемоглобина затягиваются до 6-8 недель. Иногда повышение уровня гемоглобина происходит скачкообразно. После нормализации уровня гемоглобина терапию железом продолжают еще 6 месяцев, чтобы восстановить его запасы.

Если источник повышенной кровоточивости невозможно устранить, прием препаратов железа должен постоянно повторяться. Существуют различные схемы поддерживающего лечения:

• ежедневное назначение 1-2 таблеток (20 – 40 мг ЭЖ);

• 1-2 таблетки в течение нескольких дней подряд с последующим 2-4-недельным перерывом;

• препарат железа назначается раз в неделю или в период повышенной кровоточивости.

Независимо от тактики лечения необходимо, чтобы прием препаратов железа и контроль лечения (определение гемоглобина) были систематическими.

Таблица №9