Контрольные вопросы.

1. Какие задачи должен решать врач в своей практической деятельности в отношении вопроса трудоспособности больного? Что понимается под нетрудоспособностью?

2. На основании какого приказа МЗ осуществляется экспертиза временной нетрудоспособности и от каких качеств врача зависит в стоматологической практике решение вопроса о трудоспособности больного?

3. Экспертиза трудоспособности в клинике терапевтической стоматологии.

4. Экспертиза трудоспособности при стоматологической хирургической патологии.

5. Какие заболевания составляют наиболее многочисленную группу в общей структуре стоматологической заболеваемости с утратой трудоспособности?

6. Что может причиной инвалидности в стоматологии?

7. Какие наиболее часто встречаются ошибки в практике врача-стоматолога при выдаче и заполнении листка нетрудоспособности?

8. Какова дальнейшая судьба закрытого листка трудоспособности?

Глава 33. Организация профилактики основных стоматологических заболеваний и диспансеризация стоматологических больных.

Стоматологическая наука относится к категории прикладных наук, где конечной целью всех исследований является создание эффективных методов лечения стоматологических заболеваний.

Исходя из современных представлений об этиологии и патогенезе стоматологических заболеваний и в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения, профилактические мероприятия принято подразделять на первичные, вторичные и третичные. Под первичной профилактикой понимается комплекс общих мероприятий по укреплению здоровья человека в сочетании со специальными, направленными на предупреждение кариеса зубов, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий и т.д.

Вторичная профилактика представляет собой комплекс методов лечения кариеса зубов и его осложнений, заболеваний пародонта и развивающихся зубочелюстных аномалий. При этом используемые методы терапевтических и хирургических вмешательств направлены на обеспечение полноценной функции зубов, пародонта и зубочелюстного аппарата в целом. Основным организационным методом вторичной профилактики является плановое оказание стоматологической помощи (плановая санация) дошкольникам, школьникам, подросткам и взрослым организованных коллективов по участковому принципу. Методы плановой санации в настоящее время стал неотъемлемой частью в лечебно-профилактической деятельности всех стоматологических учреждений страны.

Третичная профилактика в стоматологии – это восстановление утраченной функции зубочелюстной системы в результате потери зубов или вследствие заболеваний, повлекших за собой сложные реконструктивные хирургические операции на лице и челюстях.

Мероприятия по предупреждению стоматологических заболеваний будут эффективными, если они осуществляются в плановом порядке и по комплексной системе, сочетающей в себе все уровни программы профилактики.

Конкретные меры и организационные принципы их использования изложены в методических указаниях Министерства здравоохранения СССР «Комплексная система профилактики стоматологических заболеваний» (1979). Теоретическим обоснованием для внедрения методов профилактики стоматологических заболеваний послужили исследования по развитию, структуре и функции зубов, пародонта и зубочелюстного аппарата в целом. Основные положения программы профилактики кариеса определены приказом МЗ СССР от 12 июня 1984 года № 670 «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению».

Ведущей задачей является снижение уровня стоматологической заболеваемости и, следовательно, потребности населения в специализированной стоматологической помощи.

В определенный возрастной период жизни человека программой предусмотрены соответствующие методы профилактики:

1. Период беременности:

• санитарно-просветительная работа;

• сбалансированное питание;

• всесторонняя стоматологическая помощь;

2. Дети в возрасте до 5 лет:

• рациональный режим питания с ограничением сахарозы;

• предупреждение вредных привычек;

• систематическое потребление препаратов фтора в мест ностях с недостаточным его содержанием в воде;

• обучение гигиене полости рта и ее регулярное использование;

• регулярная стоматологическая помощь;

3. Дети в возрасте от 6 до 15 лет:

• рациональный режим питания с ограничением сахарозы;

• регулярная санитарно-просветительная работа;

• регулярная гигиена полости рта;

• систематическое потребление препаратов фтора;

• местная обработка тканей зуба реминерализирующими средствами и препаратами, предупреждающими образование зубного налета;

• стоматологическая помощь в полном объеме;

4. Подростки:

• регулярная индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта;

• местное использование противокариозных средств;

• сбалансированное питание;

• регулярная стоматологическая помощь в полном объеме;

• выявление и устранение профессиональных вредностей;

5. Взрослое население:

• адекватная индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта;

• своевременная стоматологическая помощь в полном объеме;

• устранение вредных привычек (курение) и профессиональных вредностей.

Комплексная система профилактики включает в себя проведение следующих мероприятий:

1. определение контакта населения, где планируется проведение работы, выделение соответствующей численности врачей и среднего медицинского персонала, которые будут осуществлять реализацию программы;

2. изучение распространенности стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта, флюороз, очаговая деминерализация и др.) у этого контингента и приобретение в достаточном количестве средств профилактики в соответствии с численностью населения, уровнем и характером заболеваемости;

3. изучение характера питания соответствующего контингента населения;

4. определение уровня содержания фтора в различных источниках питьевой воды;

5. определение уровня гигиенических знаний и состояния гигиены полости рта у разных групп населения.

В настоящее время общепринятым показателем интенсивности кариеса зубов является индекс КПУ. Анализ обширного материала о распространенности и интенсивности кариеса зубов, проведенный ВОЗ, позволил прийти к заключению, что величина индекса КПУ у детей в возрасте 6 и 12 лет, у подростков и юношей в возрасте 15 и 19 лет, у взрослых в возрасте 35-44 лет в полной мере отражает состояние заболеваемости зубов в регионе. На основании этого, для оценки уровня заболеваемости кариесом у детей в возрасте 12 лет, ВОЗ рекомендует следующие критерии:

1. очень низкий при КПУ 0-1,1;

2. низкий при КПУ 1,2-2,6;

3. умеренный при КПУ 2,7-4,4;

4. высокий при КПУ 4,5-6,5;

5. очень высокий при КПУ 6,6 и выше.

Оценку состояния пародонта осуществляют путем вычисления в процентах лиц, имеющих зубные отложения, а также патологические изменения в нем. Для общей оценки рекомендуется использовать три категории интенсивности заболеваний: низкая, умеренная и высокая.

ВОЗ считает, что состояние пародонта у детей в возрасте 15 лет в достаточной мере отражает распространенность заболеваний пародонта у группы населения конкретного района.

Методы эпидемиологических исследований и их объем для оценки состояния зубов, пародонта и гигиены полости рта определяются приказом МЗ и МП РФ № 181 от 06.05.96 года «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации».

Не менее важным вопросом профилактики является уровень гигиенических знаний разных групп населения. Для чего необходимо выяснить насколько каждый человек ориентируется в следующих вопросах:

1. сущность и распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий, их симптомы, влияние на общее состояние здоровья;

2. основные причины, приводящие к возникновению стоматологических заболеваний;

3. потребность и регулярность посещения врача-стоматолога, причина возникновения боли до лечения и в период лечения;

4. влияние осложнений кариеса зубов, заболеваний пародонта на общее состояние здоровья;

5. роль гигиены полости рта в профилактике стоматологических заболеваний, правила пользования доступными средствами гигиены;

6. роль питания в возникновении кариеса зубов и заболеваний пародонта.

После получения необходимых сведений о распространенности стоматологических заболеваний, уровня гигиенических знаний у населения, характере питания и других аспектах работы, проведенных в подведенной в подготовительный период, начинается реализация программы профилактики. С этой целью должны быть организованы кабинеты профилактики в крупных стоматологических поликлиниках, а также в школах с численностью учащихся 600 человек и более. Если в школах или детских садах нет возможности выделить помещения для специального кабинета профилактики, то в них не6обходимо организовывать уголки профилактики, где должно проходить обучение правилам ухода за полостью рта. В этом случае профилактические процедуры (обработка зубов реминерализующими средствами) проводят в стоматологическом кабинете детского медицинского учреждения или в поликлинике.

Эффективность профилактики устанавливается путем сравнения основных показателей уровня распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний до начала ее проведения и спустя определенный (не менее двух лет) период. Эксперты ВОЗ считают, что окончательные итоги внедрения комплексной системы профилактики можно проводить через 5 лет после ее внедрения. По истечении этого срока необходимо с учетом полученных результатов и при наличии более эффективных методов профилактики вносить соответствующие коррективы.

Результаты многочисленных исследований убедительно свидетельствуют о необходимости повсеместного внедрения методов профилактики стоматологических заболеваний, независимо от уровня развития стоматологической службы.

Отсутствие стоматологических проблем (хорошее состояние полости рта) во многом способствует поддержанию общего хорошего состояния здоровья и повышению качества жизни. В ряде стран благодаря успешной работе по профилактике кариеса, особенно у детей, стоматологические службы в настоящее время нуждаются в меньшем объеме ресурсов для лечения кариеса, что высвободило ресурсы для улучшения стоматологического обслуживания других целевых групп населения, например, пожилых. Так, Дания около 20-25 лет тому назад была одной из стран с самыми высокими показателями распространенности кариеса среди детей. Благодаря же внедрению хорошо работающей системе профилактического стоматологического обслуживания, использования различных методов укрепления здоровья полости рта, включая эффективное использование фтора и создание ориентированной на качество системы информации по гигиене полости рта, в Дании в настоящее время отмечается самый низкий кариозный индекс (выражаемый общим числом кариозных, запломбированных и удаленных зубов) в Европейском регионе, а задачи, поставленные в области охраны здоровья полости рта у детей (у 50% всех 6-летних детей не должно быть кариозных зубов и у 50% всех 12-летних детей должно быть не более 2-х кариозных, запломбированных и удаленных зубов) были выполнены уже в середине 80-х годов прошедшего столетия.

Снижение распространенности кариеса среди детей и подростков можно объяснить осуществлением ориентированных на население программ и стратегий работы с группами высокого риска. В рамках этих стратегий и с учетом принципов ПМСП должны проводиться следующие аспекты работы: обучение вопросам гигиены полости рта в школах, своевременное пломбирование зубов и использование фтора, санитарное просвещение, междисциплинарные проекты по охране здоровья и соответствующие мероприятия с участием населения.

Несмотря на то, что эта стратегия осуществлялась в рамках официальной датской муниципальной службы стоматологической помощи, принципы профилактики довольно просты, и могут быть легко адаптированы и использованы в странах, в которых системы организации стоматологической помощи могут значительно отличаться.

Для взрослого населения, опять – таки в Дании разработана и проводится в действие аналогичная система оценки результатов стоматологического обслуживания. Из этого следует, что не в одной области общественного здравоохранения столь серьезная проблема, как стоматологическая заболеваемость, не может быть так легко предупреждена с использованием очень простых и доступных методов.

На протяжении долгих лет понятие диспансеризации и плановой санации полости рта считались идентичными. Несомненно, плановая санация полости рта является одним из важнейших элементов диспансерного метода обслуживания населения, и внедрение ее в практику работы стоматологов оказало значительное влияние на улучшение стоматологической помощи населению. Однако отождествление плановой санации с диспансеризацией, недооценка в связи с этим роли других методов предупреждение снижения стоматологической заболеваемости населения послужили тормозом в развитии истинной диспансеризации стоматологических больных.

Изучение и анамнез научных исследований и деятельности стоматологической службы позволили сформулировать следующее определение метода диспансеризации стоматологических больных.

Диспансеризация стоматологических больных, это комплекс мер направленных на ранее выявление больных, нуждающихся в долговременном и динамическом наблюдении, высоко квалифицированного обследования и лечения их, оздоровление условий труда и быта диспансеризуемых, проведение индивидуальной и групповой, социальной и медико-биологической профилактики стоматологических заболеваний, по поводу которых осуществляется наблюдение больных.

Основными принципами системы диспансеризации стоматологических больных являются:

1. плановость – установление последовательности и оптимальных сороков проведения организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий;

2. комплексность – включающая:

а) направление лечебных мер не только на ликвидацию процесса, но и на общее оздоровление организма;

б) проведение мероприятий по оздоровлению окружающей среды;

в) проведение оздоровительных мероприятий совместно с педиатрами, терапевтами, гигиенистами, врачами других специальностей, средним медицинским персоналом и общественностью;

3. выбор ведущего звена из общего комплекса мероприятий (при этом особое внимание уделяется тем лечебно-профилактическим мероприятиям, которые при данном виде патологии являются решающими);

4. дифференцированный подход назначения оздоровительных мер с учетом складывающейся ситуации: уровня и структуры стоматологической заболеваемости и обуславливающих их факторов; степени обеспеченности населения врачами и состоянием материально-технической базы стоматологической службы; оптимального использования имеющихся сил и средств.

Одной из сложных проблем отбора больных для взятия их на диспансерный учет является формирование перечня стоматологических заболеваний, при которых определяющими факторами потребности использования «особых» методов целенаправленного и долговременного лечения и оздоровления могут являться: хронический характер стоматологического заболевания; потенциальная возможность возникновения или сформировавшаяся общая патология в результате воздействия хронических очагов инфекции челюстно-лицевой области; нарушение основных функций зубочелюстного аппарата; длительная утрата больными трудоспособности; особые условия производства, в которых работают больные и возможность у них профессиональных заболеваний; врожденные пороки развития; генетическая предрасположенность возникновения стоматологических заболеваний.

Во избежание трудностей возникающих при отборе больных для взятия их на диспансерный учет, приказом МЗ СССР № 770 от 30 мая 1986 года, определен перечень стоматологических заболеваний и приведена примерная схема динамического наблюдения за лицами, подлежащими диспансеризации у врача-стоматолога.

Отбор стоматологических больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении, осуществляется при проведении разных видов профилактических осмотров (предварительных, периодических, целевых); при обращении пациентов в стоматологические отделения и кабинеты общесоматических поликлиник и медсанчастей, стоматологические кабинеты здравпунктов промышленных предприятий и учебных заведений; при лечении больных стоматологических отделениях больниц. При этом необходимо выполнять следующее правило – отбор больных проводят все стоматологи независимо от их профиля работы и мест приема пациентов; больные, подлежащие диспансерному наблюдению, направляются в стоматологические лечебные учреждения по их месту жительства или работы, с обязательной соответствующей записью в амбулаторных картах и заполнением контрольной карты диспансерного наблюдения (Ф. 30/у) на каждого диспансеризуемого.

Одним из наиболее эффективных способов организации наблюдения за диспансеризуемыми является проведение так называемых профильных дней комплексной диспансеризации. В поликлинику в заранее намеченный день (предпочтительно в субботу) приглашаются больные с одноименными формами заболевания, состоящие на диспансерном учете. Один из выделенных для этой цели врачей проводит с больными беседу или читает им лекцию о профилактике осложнений заболеваний, по поводу которых они состоят на учете, о рациональном режиме труда, отдыха, питания и т.п. Затем диспансеризуемым проводят комплекс обследований (лабораторные, рентгеновские и др.), лечебные процедуры, в том числе исчерпывающую санацию полости рта и осмотр врачами разных профилей. Проведение «профильных дней» не только создает благоприятные условия для комплексного обследования и лечения, но и снижает потери времени врачей по сравнению с обычной индивидуальной формой работы с диспансеризуемыми.

Общее руководство и контроль за диспансеризацией стоматологических больных возлагается на главных стоматологов городских и районных отделов здравоохранения, главных врачей, и заведующих отделениями стоматологических поликлиник, поликлиник городских и сельских больниц, медико-санитарных частей, которые обязаны:

1. проводить контроль контингентов больных, подлежащих диспансерному наблюдению;

2. следить за качеством обследования и лечения диспансеризуемых;

3. проводить учебу со стоматологами по диспансерному методу оказания стоматологической помощи населению;

4. принимать участие в составлении плана диспансеризации больных и контролировать его выполнение;

5. анализировать показатели деятельности и эффективности диспансеризации;

6. принимать решения, направленные на коррекцию процесса диспансеризации и его развития.

Анализ и контроль процессов отбора и наблюдения больных, эффективности проведения лечебно-оздоровительных мероприятий проводится с помощью метода экспертных оценок показателей деятельности стоматологических учреждений. Контроль и коррекция работы врачей осуществляется также с использованием экспертных оценок, в основу которого положена постоянная проверка регулярности наблюдения диспансеризуемых, их обследование и лечение.