I раздел. Общие положения.

Статья 1. медицинское страхование

Статья 2 субъекты медицинского страхования.

II раздел. Система медицинского страхования.

Статья 3. Объект добровольного медицинского страхования.

Статья 4. Договор медицинского страхования.

Статья 5. Страховой медицинский полис.

Статья 6. Права граждан РФ в системе медицинского страхования.

Статья 7. Права и обязанности лиц, не имеющих гражданства, в системе медицинского страхования.

Статья 8. Медицинское страхование граждан РФ за границей и иностранных граждан на территории РФ.

Статья 9. Права и обязанности страхователя.

Статья 10. Источники финансирования системы здравоохранения в РФ.

Статья 11.Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

Статья 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Статья 13. Налогообложение средств, направляемых на здравоохранение.

III раздел. Деятельность страховых медицинских организаций.

Статья 14. Страховая медицинская организация.

Статья 15. Права и обязанности страховой медицинской организации.

Статья 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским страхованием.

Статья 17. Платежи на медицинское страхование.

Статья 18. Налогообложение страховых медицинских организаций.

Статья 19. Реорганизация и ликвидация страховых медицинских организаций.

IV раздел. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования.

Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений.

Статья 21. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений.

Статья 22. Программа обязательного медицинского страхования.

Статья 23. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.

Статья 24. Тарифы на услуги в системе медицинского страхования.

Статья 25. Налогообложение медицинских учреждений.

V раздел. Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования.

Статья 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования.

Статья 27. Ответственность сторон в системе медицинского страхования.

Статья 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расхо- дов.

В соответствии с изменениями, внесенными Законом 2 апреля 1993 года «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования».

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Объекты и субъекты медицинского страхования.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связан­ный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхо­вого случая. (Ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании...»). При этом стра­ховой риск — это предполагаемое событие, а страховой случай — совершив­шееся событие, предусмотренное страховыми случаями, являются включенные в страховую программу конкретные заболевания, травмы, увечья и особые со­стояния (беременность, послеродовый период и т. д.). Перечень страховых слу­чаев, подлежащих оплате из средств страховых фондов, составляет страховую программу.

К субъектам медицинского страхования относятся властные структуры, отдельные юридические и физические лица, взаи­модействующие в системе ме­дицинского страхования.

Условно выделяют прямые и косвенные субъекты медицинского страхо­вания.

К группе прямых относятся субъекты, непосредственно участвующие в организации и проведении медицинского страхования. В качестве прямых субъ­ектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страхо­вая медицинская организация, медицинское учреждение (Ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании..»). К группе прямых субъектов ме­дицинского стра­хования также можно отнести фонды обязательного медицинского страхования.

Гражданин — застрахованное физическое лицо. Граждане Российской Федерации имеют в системе медицинского страхования право на:

— обязательное и добровольное медицинское страхование;

— выбор медицинской страховой организации;

— выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

— получение медицинской помощи на всей территории Российской Фе­дерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

— получение медицинских услуг, соответствующих по объему и каче­ству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного стра­хового взноса;

— предъявление иска страхователю, страховой медицинской организа­ции, медицинскому учреждению, в том числе на ма­териальное возмещение при­чиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

— возвратность части страховых взносов при добровольном медицин­ском страховании, если это определено условиями договора.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе медицинского страхо­вания имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие граждан­ства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане (Ст. 7, 8 За­кона РФ «О медицинском страховании...»).

Защиту интересов граждан осуществляют Советы Министров Россий­ской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органы государ­ственного управления автономной области, автономных округов, краев: облас­тей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюз­ные, общественные или иные организации (объединения). (Ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании...»).

Страхователь — физическое или юридическое лицо, заключившее дого­вор страхования со страховщиком. Страхователями при добровольном меди­цинском страховании выступают отдельные граждане или предприятия, пред­ставляющие интересы граждан.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий, а для неработающего населения органы исполнительной власти раз­ных уровней (Советы Министров Республик в составе РФ, органы государст­венного управления краев, областей, автономных образований, местная админи­страция). Страхователь имеет право на:

— участие во всех вида медицинского страхования (обязательное и доб­ровольное, в т. ч. коллективное, индивидуальное);

— свободный выбор страховой организации;

— осуществление контроля за выполнением условий договора медицин­ского страхования;

— возвратность части страховых взносов от страховой ме­дицинской ор­ганизации при добровольном медицинском страховании в соответствии с усло­виями договора.

Предприятие-страхователь, кроме этого имеет право на:

—уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне забо­леваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;

— привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добро­вольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

— заключать договор обязательного медицинского страхования со стра­ховой медицинской организацией;

— вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим За­коном и договором медицинского страхования;

— в пределах своей компетенции принимать меры по устранению небла­гоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

— предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию (Ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании...»).

За уклонение предприятия-страхователя от обязанностей по обязатель­ному медицинскому страхованию соответствующего контингента он в судебном порядке подвергается штрафу о размере, соответствующем установленному страховому взносу. Уплата штрафа не освобождает страхователя от финансовых обязательств по медицинскому страхованию (Ст. 27 Закон. РФ «О медицинском страховании...»).

Страховщик — страховая медицинская организация (компания), являю­щаяся юридическим лицом с любой формой собственности и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (ли­цензией) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицин­ские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредите­лями страховых медицинских компаний. (Ст. Н. Закона РФ «О медицинском страховании граждан»).

Страховая медицинская организация имеет право:

— свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицин­ской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

— участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

— устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицин­скому страхованию;

— принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

— предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

— осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхо­ванию на некоммерческой основе;

— заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание ме­дицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхова­нию;

— заключать договоры на оказание медицинских, оздоро­вительных и со­циальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

— с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

— осуществлять возвратность части страховых взносов стра­хователю или застрахованному, если это предусмотрено дого­вором медицинского страхо­вания;

— контролировать объем, сроки качество медицинской помощи в соот­ветствии с условиями договора;

— защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховые медицинские организации не имеют право отказать страхова­телю в заключение договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования (Ст. 15 Закона РФ «О меди­цинском страховании граждан») учреждением услуг, условиями договоров на оказание лечебно-профилактической помощи;

— осуществлять обязательную проверку, которая проводится в случае смерти больного; подачи жалобы застрахованным или его родственниками на неудовлетворительное качество лечения; в случае осложнения заболевания, по­влекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахованного в другое медицинское учреждение;

— в установленные сроки подтвердить оплату счетов медицинских уч­реждений, если отсутствует нарушение условий договоров на предоставление медицинских и иных услуг;

— при наличии нарушений условий договоров на предоставление меди­цинских и иных услуг участвовать в подготовке претензионных или исковых документов для привлечения лечебно-профилактических учреждений к имуще­ственной или иной ответственности;

— анализировать и обобщать состояние дел по обеспечению необходи­мого объема, сроков и качества оказываемой медицинской помощи с целью своевременного выявления и устранения причин, порождающих нарушения;

— в особых случаях (смерть больного, жалоба застрахованного или род­ственников, осложнение заболевания) привлекать к экспертизе независимых экспертов;

— нести ответственность за компетентность заключения. Экспертное за­ключение предоставляется экспертом не позднее 3-х дней с момента окончания проверки. Срок проверки по жалобе не должен превышать 15 дней со дня по­ступления. В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспертизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 месяца.

Медицинские учреждения — имеющие лицензии лечебно-про­филактиче­ские учреждения, научно-исследовательские и меди­цинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляю­щие индивидуально или коллективно медицинскую деятельность. Медицин­скую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские уч­реждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими органи­зациями (Ст. 20 Закон РФ «О медицинском страховании граждан»).

По лицензии медицинские учреждения реализуют программы добро­вольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы ме­дицинского страхования. Заключение медицинским учреждением договора со страховой компанией не означает необходимости прекращения других источни­ков финансирования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Россий­ской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и каче­ство предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Медицинские учреждения реализуют свою деятельность в системе меди­цинского страхования на основе договоров со страховыми компаниями на пре­доставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застра­хованному контингенту. Этот договор обязательно должен содержать: наимено­вание сторон, численность застрахованных, виды медицинских услуг, стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон и иные условия (ст. 23 Закона РФ «О медицинском страховании граждан»).

Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми компаниями, органами власти и профессиональными меди­цинскими ассоциациями. Эти тарифы должны обеспечить рентабельность ме­дицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между стра­ховой компанией и медицинским учреждением (ст. 24 Закона РФ «О медицин­ском страховании граждан»).

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора стра­хования страховая компания вправе частично или полностью не возмещать за­траты на оказание медицинских услуг (ст. 27 Закона «О медицинском страхова­нии граждан»).

К субъектам медицинского страхования в системе ОМС также относятся фонды ОМС.

Фонды ОМС — это самостоятельные государственные финансово-кре­дитные учреждения, реализующие государственную политику в области обяза­тельного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккуму­лирования страховых взносов, обеспечение финансовой стабильности государ­ственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведе­ние.

Федеральный фонд ОМС создается высшим органом зако­нодательной власти России и правительством РФ.

Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими Органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собст­венности Российской Федерации, не входят в Состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат (ст. 12 Закона «О медицинском страховании граждан»).

К группе косвенных относятся субъекты не участвующие непосредст­венно в организации и проведении медицинского страхования, но, в то же время, содействующие и способствующие реализации медицинских страховых программ. К косвенным субъектам медицинского страхования могут быть отне­сены: профсоюзы, политические партии и общественные организации, общества защиты прав потребителей, профессиональные медицинские (врачебные) ассо­циации, органы и учреждения Госсанэпиднадзора, аптечные учреждения, ор­ганы государственной налоговой службы, страховые компании по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и т д. и т. п.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

В соответствии со ст. 10 Закона РФ «О медицинском страховании» ис­точниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

— средства республиканского бюджета (Российской федерации), бюдже­тов республик в составе РФ и местных бюджетов;

— средства государственных и общественных организаций (объедине­ний), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

— личные средства граждан;

— безвозмездные и (или) благотворительные взносы и по­жертвования;

— доходы от ценных бумаг;

— кредиты банков и других кредиторов;

— иные источники, не запрещенные законодательством. Из этих источ­ников формируются;

— финансовые средства государственной, муниципальной систем здра­воохранения;

—финансовые средства государственной системы обязательного меди­цинского страхования.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицин­ского страхования предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет от­числений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большин­стве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского стра­хования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

—отчисления из бюджета;

— средства предпринимателей;

— личные средства граждан.

В России финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются из двух источников:

— платежи из бюджета;

— отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страховании в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистриро­ваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фон­дов обязательного медицинского страхования находятся в государственной соб­ственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не полежат. Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицин­ское страхование разрабатывается Правительством РФ и утверждается высшим законодательным органом.

Федеральный и территориальный фонды ОМС освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Территориальные фонды финансируют страховые медицинские органи­зации, расположенные на соответствующей территории, в которых для обеспе­чения стабильности страховой деятельности могут создаваться резервные фонды. Страховые медицинские организации обязаны осуществлять деятель­ность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

На страховые медицинские организации распространяется действующее на территории РФ законодательство по налого­обложению.

Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия; а при индивидуальном — граждане. Раз­меры взносов устанавливаются по соглашению сторон (страхователя и стра­ховщика). Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оп­лачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования (образец 16). В со­ответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Образец 16