Глава 25. Контроль качества медицинской помощи. Медицинские кадры.

Проблема контроля качества в здравоохранении относится к сравнительно новой и весьма актуальной для многих стран мира, находящихся в переходном периоде от экстенсивного к интенсивному развитию системы здравоохранения.

Обеспечение качества при оказании медико-санитарных услуг рассматривается рядом стран в качестве основы национальной политики по вопросам качества медико-санитарной помощи. Такая политика была разработана с помощью ВОЗ в Дании (1993г.), Бельгии (1995г.), а также в Словении и Польше. Европейский форум национальных медицинских ассоциаций (НМА) и ВОЗ разработали и обеспечили утверждение модели политики в отношении качества медико-санитарной помощи для НМА, которые соответствуют национальной политике, и в настоящее время этот вопрос включен в16-ю задачу программы ВОЗ «Здоровье-21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе в 21-ом столетии».

В России для оценки качества медицинской помощи разработаны медико-экономические стандарты (МЭС), основанные на нозологических формах. МЭС состоит из трех основных частей: медицинской технологии, результатов её выполнения и стоимости реализации. Контролю качества медицинской помощи в РФ посвящен приказ МЗ и ФФОМС №363/77 « О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в РФ» от 24.10.96г. Этим приказом утверждено:

1. положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи;

2. положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

3. положение о внештатном медицинском эксперте;

4. положение об эксперте страховых медицинских организаций.

В настоящее время основными средствами контроля качества медицинской помощи в РФ являются:

1. медицинские стандарты;

2. показатели деятельности ЛПУ;

3. экспертная оценка.

Стандарты – это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом. В здравоохранении таким документом является приказ МЗ №181 «О введение в действие отраслевого стандарта: «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения» от 04.06.2001 года, в котором определены основные цели и задачи стандартизации в здравоохранении РФ:

1. Цель – создание и развитие системы стандартизации в данной отрасли, как основы повышения качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий при решении задач сохранения и улучшения здоровья населения.

Система стандартизации в здравоохранении направлена на совершенствование управления отраслью, обеспечение её целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, на повышения качества медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса, интеграции отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику.

2. Нормативные документы системы стандартизации в здравоохранении должны способствовать обеспечению решения следующих задач:

1. создания единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно-обоснованных требований к их номенклатуре и объему;

2. обеспечения взаимодействия между объектами, участвующими в оказании медицинской помощи;

3. установления требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, технической, технологической и информационной совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, лекарственных средств и других компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи;

4. нормативного обеспечения метрологического и точностного контроля в здравоохранении;

5. установление единых требований к аккредитации медицинских учреждений, подготовке и сертификации специалистов;

6. нормативного обеспечения сертификации и оценки качества медицинских услуг;

7. создания и обеспечения функционирования систем классификации, кодирования и каталогизации в здравоохранении;

8. нормативного обеспечения надзора и контроля над соблюдением требований нормативных документов;

9. экономии всех видов ресурсов;

10. содействия обороноспособности и мобилизационной готовности страны.

Стандартизация в здравоохранении базируется на соблюдении следующих основных принципов:

1. принцип согласия (консенсуальности) – взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации;

2. принцип единообразия ­– единый порядок разработки, согласования, принятия и введение в действие нормативных документов, надзора и контроля над соблюдением требований нормативных документов по стандартизации;

3. принцип значимости – социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практике здравоохранения;

4. принцип актуальности – соответствие требованиям законодательства и нормативно-правовым актам РФ, международным нормативным документам и современным достижениям науки;

5. принцип комплексности – согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой;

6. принцип проверяемости – обеспечение возможности контроля заданных в нормативных документах требований объективными методами.

Объекты стандартизации и структура системы нормативных документов по стандартизации в здравоохранении включают в себя:

I. Основные объекты стандартизации, к которым относятся:

1. организационные технологии;

2. медицинские услуги;

3. технологии выполнения медицинских услуг;

4. техническое обеспечение выполнения медицинских услуг;

5. качество медицинских услуг;

6. квалификация медицинского, фармацевтического, вспомогательного персонала;

7. производство, условия реализации, качество лекарственных средств и изделий медицинской техники;

8. учетно-отчетная документация, используемая в системе здравоохранения и медицинского страхования;

9. информационные технологии;

10. экономические аспекты здравоохранения;

11. получение, переработка и введение в организм органов и тканей, полученных от донора;

12. обеспечение этических правил в здравоохранении.

II. Структура системы нормативных документов по стандартизации включает в себя следующие группы документов:

группа 01 – общие положения;

группа 02 – требования к организационным технологиям в здравоохранении;

группа 03 – требования к техническому оснащению учреждений

здравоохранения;

группа 04 – требования к персонала;

группа 05 – требования к лекарственному обеспечению;

группа 06 – санитарно-гигиенические методы контроля;

группа 07 – требования к медицинской технике и изделиям медицинского

назначения;

группа 08 – требования к диетическому питанию;

группа 09 – классификация и систематизация медицинских услуг;

группа 10 – требования к оценке лечебно-диагностических и профилактиче-

ских возможностей медицинских учреждений;

группа 11 – требования к оказанию медицинских услуг;

группа 12 – требования к профилактике заболеваний , защите здоровья

населения от повреждающих факторов, охране репродуктивного

здоровья и оказанию медико-социальной помощи;

группа 13 – требования к качеству медицинских услуг;

группа 14 – требования к экономическим показателям в здравоохранении;

группа 15 – требования в документации в здравоохранении;

группа 16 – требования к средствам информации в здравоохранении;

группа 17 – требования к системам жизнеобеспечения в экстремальных

ситуациях и специальным системам;

группа 18 – требования к продуктам крови и трансплантатам;

группа 19 – требования к обеспечению этических правил в здравоохранении;

группа 20 – требования к производству лекарственных средств;

группа 21 – нормы и правила научных исследований в здравоохранении.

Основными направлениями стандартизации обеспечивающими реализацию положений «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ», и создающими систему управления качеством в здравоохранении являются:

1. стандартизация в области ресурсов здравоохранения;

2. стандартизация в области технологий, использующихся в здравоохранении;

3. стандартизация в области результатов применения технологий, использующихся в здравоохранении.

Основные направления работ по развитию системы стандартизации в здравоохранении охватывают все объекты стандартизации системы. Наиболее важными и сложными объектами стандартизации в здравоохранении являются медицинские услуги. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования, быстрым развитием этой сферы деятельности, появлением принципиально новых технологий, лекарственных средств. Данное направление работ по стандартизации создает основу для оценки качества и формирования экономических показателей конкретных медицинских услуг.

Отечественный и зарубежный опыт позволяет выделить три подхода к контролю качества в здравоохранении: структурный, процессуальный и по конечному результату.

Структурный подход реализуется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений; аттестации и сертификации специалистов. Сущность этого подхода в том, что качественное учреждение, качественные медикаменты, материалы и оборудование, качественные специалисты – обеспечивают качественные медицинские услуги. Особое значение в реализации для реализации структурного подхода к контролю качества в учреждениях здравоохранения имеет управление кадрами, их отбор, подготовка организации труда и его стимулирование.

Процессуальный подход должен дополнять структурный подход к контролю качества. Реализация этого подхода требует участия экспертов, а значит не полностью свободна от субъективизма, т. к. не всегда можно поставить знак качества между хорошим специалистом и экспертом. Кроме того, процессуальный подход, как правило, реализуется при выборочном исследовании объекта, что требует учета непостоянства качества услуг и не всегда гарантирует полную объективность выводов.

Контроль качества по конечному результату, точнее было бы назвать контролем эффективности, как элемента качества. Оценивая возможности контроля качества в здравоохранении по конечному результату необходимо ответить на вопрос: «Каким должен быть результат?» Планирование конечного результата деятельности требует реальной оценки факторов на него влияющих. Так для оценки качества медицинской помощи в поликлиники можно использовать следующие показатели:

I. Прямые показатели:

1. доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара;

2. доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая;

3. доля выздоровевших из числа больных острыми заболеваниями;

4. показатель функции стабилизации (ремиссии) из числа хронических больных;

5. удовлетворенность пациентов медицинской помощью;

6. доля общих госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных;

7. доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию;

8. досуточная летальность в стационаре.

II. Косвенные показатели:

1. доля пациентов, направленных на госпитализацию из числа обратившихся за медицинской помощью;

2. среднее число дней до операции госпитализированных планово для проведения операции;

3. летальность на дому от острых заболеваний по вине врача;

4. доля первичной инвалидизации от числа заболевших;

5. показатель обращения на станцию скорой медицинской помощи лиц, страдающих хроническими заболеваниями;

6. доля лиц, не обследованных на туберкулез 2 года и более;

7. доля лиц, не обследованных на онкозаболевания в течение года.

Для оценки качества медицинской помощи в стационаре можно предложить следующие показатели:

I. Прямые показатели:

1. расхождение диагнозов (при поступлении – клинический – заключительный – патологоанатомический);

2. удовлетворенность пациентов;

3. доля пациентов, получивших информацию о самосохранном поведении с учетом перенесенного заболевания;

4. доля выписанных пациентов с достижением ожидаемого по стандарту результата;

5. доля пациентов, обоснованно госпитализированных в стационар;

6. доля повторных госпитализаций в связи с преждевременной выпиской от всех выписанных;

7. доля постинъекционных осложнений от числа проведенных инъекций;

8. случаи внутрибольничных инфекций;

9. частота пролежней у определенных групп больных.

II. Косвенные:

1. больничная летальность (при отдельных заболеваниях), в том числе у детей;

2. послеоперационная летальность (при всех видах операций);

3. сроки поступления в стационар от начала заболеваний по экстренным медицинским показаниям.

Таким образом, оценка качества медицинской помощи – это определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам при удовлетворении пациента этой помощью.

Критерии качества медицинского обслуживания должны обладать репрезентативностью, характеризующей соотношение реально полученных величин, принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее точно отражающей свойства изучаемого объекта.

В Курской области создана система контроля качества, основанная на балльной оценке (по четырем баллам для больных, получающих консервативное лечение и по пяти баллам – для оперированных больных) по соответствию стандартам, допускающих минимум диагностических и лечебных процедур и требований к получению желаемого результата по данному диагнозу.

В связи с тем, что собственная оценка качества оказания медицинской помощи предлагает обеспечение обязательного объема лечебно-диагностических мероприятий в рамках стационарного лечения, а достижение конечных результатов в основном связано с четким соблюдением технологичности лечебно-диагностического процесса, предлагается в качестве интегрального оценочного показателя так называемый уровень качества диагностики и лечения (УКДЛ), который определил уровень технологичности ведения больных в стационаре, ориентированный на конечный результат.

Фактический УКДЛ рассчитывается как среднеарифметическое отдельных параметров по формулам:

1. для больных получающих консервативное лечение

2. для оперированных больных

где, ОДМ – оценка набора диагностических мероприятий;

ОД – оценка адекватности использования медикаментозных методов

лечения;

ОМЛ – оценка адекватности применения оперативных методов

лечения;

ОВР – оценка адекватности применения восстановительного лечения

и методов реабилитации.

При лечении инкурабельных больных (IV стадия и др.) под критерием качества следует понимать создание для больного зоны медицинской комфортности (регулярный патронаж, обеспечение медикаментами, в том числе анальгетиками, профилактика пролежней, создание соответствующих санитарно-гигиенических условий).

Экспертная оценка выполнения отдельных оценочных параметров составляющих УКДЛ, проводится на основании медицинских стандартов и оценивается по специальным шкалам (схема 3).

УКДЛ, соответствующий максимально необходимому уровню медицинской технологии, обеспечивающей эффективное лечение и реабилитацию, принимается равным от 0,75 до 1,0. шкала оценки набора диагностических мероприятий учитывает исследования, проведенные на догоспитальном этапе. За нижнюю границу необходимого уровня медицинской технологии, обеспечивающей безопасность больного, принимается равная 0,65.

Схема 3.

Шкалы медицинских стандартов для экспертной оценки УКДЛ.

№/№	оценочный набор диагностических мероприятий	оценка
1. 2. 3. 4. 5.	диагностическое обследование не проводилось выполнены отдельные малоинформативные мероприятия обследование проведено на половину обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения обследование проведено полностью	0 0,25 0,5 0,75 1,0
№/№	оценка диагноза	оценка
1. 2. 3. 4.	несоответствие диагноза клинико-диагностическим данным отсутствие развернутого клинического диагноза с определением стадии, фазы, локализации, нарушения функции, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний диагноз соответствует клинико-диагностическим данным, но отсутствуют некоторые требования принятой классификации, диагноз развернут не полностью поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям, в соответствии с классификационными требованиями	0 0,5 0,75 1,0
№/№	адекватность использования медикаментозных средств	оценка
1. 2. 3. 4.	медикаментозные средства применялись неадекватно, необоснованно длительно, в сочетании с полипрагмазией медикаментозные средства применялись адекватно, но не в полном объеме, что повлияло на качество лечения; имело место полипрагмазия медикаментозные средства применялись адекватно, но не в полном объеме, что не повлияло на результаты лечения медикаментозные средства использованы адекватно	0 0,5 0,75 1,0
№/№	адекватность оперативных методов лечения (для стационарных хирургических больных)	оценка
1. 2.	неадекватно адекватно	0 1,0
№/№	адекватность применения восстановительного лечения и методов реабилитации	оценка
1. 2. 3. 4.	проведены неадекватно или вообще не назначались, хотя были показаны проведены адекватно, но не в полном объеме, что повлияло на исход заболевания проведены адекватно, но не в полном объеме, что не повлияло на исход заболевания восстановительное лечение проведено адекватно и в полном объеме или не показано	0 0,5 0,75 1,0

Пример расчета УКДЛ:

– при определении УКДЛ у больного А (образец 6) эксперты установили, что оценка ОДМ = 0,5 ООЛ=1,0

ОД = 1,0 ОВР=0,5

ОМЛ = 0,75

Следовательно, уровень качества лечения составляет:

,

что соответствует максимально необходимому уровню медицинской технологии, обеспечивающей эффективное лечение и реабилитацию у больного А.

Образец 6

АКТ