Контрольные вопросы.

1. Изучением каких вопросов занимается предмет "Общественное здоровье и здравоохранение"?

2. Какими вопросами занимается социальная медицина?

3. Изучением каких вопросов занимается организация здравоохранения?

4. Что такое понятие "здоровье", какова его социальная обусловленность и оценка?

5. Перечислите важнейшие теоретические проблемы здравоохранения.

6. Дайте определение понятия «общественное здоровье».

7. Роль дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» в практической деятельности врача.

8. Назовите факторы, обуславливающие состояние здоровья населения и их удельный вес.

9. Определите структуру (основную проблематику) изучаемого предмета.

10. Вклад в становление нашей науки таких ученых как: Луи Пастер, Кох, Мечников, Доброславин, Эрисман.

11. Становление социальной гигиены в России.

12. Первые кафедры социальной гигиены, как науки и предмета преподавания.

13. Кафедра общественного здоровья и здравоохранения КГМУ, её основные научные направления.

Глава 2: Организация здравоохранения в зарубежных странах.

До 1992 года, когда еще существовали СССР и социалистические страны Восточной Европы, выделяли следующие системы и формы организации здравоохранения:

1. Социалистическая система здравоохранения, ярким примером которой было советское здравоохранение, характеризовавшееся преимущественно экстенсивным развитием.

2. Капиталистическая система, в которой определяли такие формы как:

• частнокапиталистическая, олигархическая;

• страховая медицина;

• государственная служба здравоохранения;

• колониальная медицина; медицина в зависимых странах.

3. Здравоохранение развивающихся стран.

Такая классификация исходила из политической и экономической ситуации в мире. После распада социалистической системы государств и СССР, которые радикально изменили свой общественный строй, вышли на путь рыночной экономики, что не могло не сказаться на структуре и формах здравоохранения, потребовало исходить из другого критерия, определяющего классификацию систем, структур здравоохранения – не столько политического, сколько социально-экономического, тем более, что именно социально-экономические факторы определяют характер, уровень и возможности здравоохранения. Среди этих факторов и условий первостепенное значение приобретают ресурсы, средства обеспечения здравоохранения и их источники – государственный бюджет, страховые фонды, частные ассигнования, общественные средства и другие источники финансирования.

Исходя из названного критерия (источники средств обеспечения здравоохранения, его финансирования), системы здравоохранения можно разделить на три группы:

1. Преимущественно государственная (общественная система), наиболее демонстративно представленная в Великобритании (система Бевериджа).

2. Преимущественно страховая система, наиболее полно и четко представленная в Германии (система Отто Бисмарка).

3. Преимущественно частная (рыночная) система, наиболее характерная для здравоохранения США.

В I группу стран (с государственным здравоохранением) входят Дания, Англия, Канада, Италия, Швеция, Норвегия, Финляндия. Из бюджета в Швеции покрывается 78% расходов на медицинское обследование, в Англии — 96,9% , Италии — 57,1%, Канаде— 72%. Управление и финансирование осуществляются либо централизованно (Англия), либо на региональном уровне (Канада, Швеция, Норвегия и др.). Частным страхованием охвачена незначительная часть населения.

Наиболее типичной системой государственного здравоохранения является Национальная служба здравоохранения Англии, созданная в 1948 г. Между 1911 и 1948 гг. Англия имела частично регулируе­мое страхование здоровья для некоторых категорий рабочих. Суще­ствовало также несколько частных страховых компаний.

Перед второй мировой войной, когда Европа (Франция, Герма­ния, Швейцария, Швеция и др.) улучшали здравоохранение, бри­танское здравоохранение не развивалось. Финансирование здра­воохранения было недостаточным. Врачи общей практики имели примитивные офисы, а больницы — устаревшее оборудование и обветшавшие здания. Специализированная помощь была сосредо­точена в крупных городах.

Созданная в 1948 г. правительством лейбористов НСЗ пред­ставляет объединение государственных медицинских учреждений. Вместе с тем она оплачивает и контролирует деятельность част­ных медицинских учреждений. Нормирование бюджета в 87% осу­ществляется за счет налоговых поступлений, в 10% — за счет стра­ховых фондов и 3% — платные услуги. Управление финансами осу­ществляется преимущественно централизованно Министерством здравоохранения и социального обеспечения. Распределение бюд­жета происходит сверху вниз по иерархической системе управле­ния: сначала в 14 региональных служб, затем в округа, города и на последнем этапе — в медицинские учреждения. Такая жесткая си­стема распределения финансовых средств сдерживает рост стоимо­сти медицинских услуг и обуславливает поиск экономически целе­сообразных форм медицинского обслуживания (табл. 1).

Таблица 1.

Расходы на здравоохранение в некоторых странах по оценки на 1999 год (ВОЗ).

Страна	ВНП на душу населения (в долл. США)	Общие расходы на здра­воохранение в % от ВНП.	% гос. ас­сигнований на здравоохранение	Гос. рас­ходы в % от общих расходов на здравоохра­нение	Расходы на душу насел. (долл. США) по офиц. обмен. курсу.
Россия Великобритания Канада Германия Франция США ЮАР	2270 22640 19320 25350 23480 30600 3160	5,4 5,8 8,6 10,5 9,8 13,7 7,1	2,0 15,0 5,0 17,0 16,0 21,0 4,0	76,8 96,9 72,0 77,5 76,9 44,1 46,5	158 1303 1783 2713 2369 4187 268

Доля расходов на здравоохранение в Англии составляет 5,8% от валового национального продукта, что в 2,3 раза меньше, чем в США. В среднем на 1 жителя в год в Англии приходится 1300 долларов.

По сравнению с другими странами английская НСЗ характери­зуется высокой доступностью медицинской помощи, однако зна­чительно уступает им по технической оснащенности и использо­ванию новейших технологий. Например, число компьютерных то­мографов на 1 млн. жителей Англии составляет 2,7, тогда как в Германии — 7,7, Бельгии — 6,4. В 1,5— 2 раза в Англии ниже доля использования магнитно-ядерного резонанса, гемодиализа. Особен­но велик разрыв по артропластике бедра, операциям на сердце и др.

Бюджет здравоохранения Англии в большой степени зависит от положения в экономике. Централизованная система финанси­рования отличается консерватизмом и не может быстро реагиро­вать на потребность общества. В отличие от Англии другие страны с бюджетным финансированием (Швеция, Дания, Норвегия, Фин­ляндия, Канада) избежали чрезмерной централизации в управле­нии и финансировании и добились высокого уровня расходов на здравоохранение: Швеция— 9,2% ВНП, Канада — 8,6% ВНП, Нор­вегия — 6,5% ВНП, Финляндия — 7,6% ВНП, Дания расхо­дует 8% ВНП, тогда как Англия — 5,8% ВНП.

В этих странах существует дополнительный источник финан­сирования — местные бюджета. Кроме того, органы управления во всех странах выборные, в Англии — назначаются.

НСЗ Англии в настоящее время переживает кризис, обуслов­ленный в основном нехваткой финансов. Объем расходов на душу населения в Англии составляет 1/3 от уровня США и 1/2 от евро­пейских стран. Подтверждение кризиса здравоохранения Англии — очереди на госпитализацию, причем 61% срочных случаев ждали очереди больше месяца. Вместе с тем уровень здравоохранения Англии значительно выше, чем в России.

Следует отметить, что в 1979 г. в Англии была попытка прива­тизации здравоохранения и введения регулирования страхования правительством М.Тэтчер. Для изучения регулирования страхо­вания в Европу была направлена группа экспертов. Однако со­противление населения не позволило осуществить планы прави­тельства.

Другим примером государственного здравоохранения является Канада. Особенности здравоохранения Канады: 1) более высокий процент отчислений на здравоохранение от ВНП (8,6%); 2) отсут­ствие чрезмерной централизации в управлении и финансировании. Бюджет здравоохранения на 40% формируется из поступлений от федерального правительства и на 60% — за счет провинций.

Система здравоохранения с медицинским страхованием

Наибольшая группа систем построена по принципу социально­го страхования. Они также управляются в той или иной степени государственными органами власти и в этом смысле являются об­щественными. Любая система с медицинским страхованием раз­личает базовое и дополнительное страхование.

К базовому страхованию относятся амбулаторная, стационар­ная (неотложная и плановая) помощь, лекарственное обеспечение, некоторые другие виды в зависимости от страны. К дополнитель­ным услугам относятся осмотр зав. отделением, отдельная палата в больнице, сестринский уход на дому и др.

Во всех европейских странах базовое страхование осуществля­ется «больничными фондами». Базовым страхованием охвачено практически все население. Незастрахованные составляют 0,5 — 2% от общей численности населения. Обязательным по закону стра­хованием охвачено во Франции 98% населения, в Бельгии— 98%, в Германии — 77%.

Социальная функция этих систем не отличается от бюджетного (государственного) здравоохранения, поскольку финансируется преимущественно из общественных фондов, и рас­пределение медицинской помощи не зависит от дохода страхую­щегося (табл. 2.). Реальное различие между двумя системами здравоохранения, государственной и страховой, связано с видом формированием фондов. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, участвующих в соответствующей страховой программе.

Таблица 2.

Процентное соотношение источников дохода в некоторых странах.

№	Страна	Всего % дохода	Источники доходов
			Государство	Работодатели	Трудящиеся
1 2 3 4 5 6 7	Бельгия Германия Франция Дания Финляндия Италия Нидерланды	100 100 100 100 100 100 100	31,4 19,0 81,0 80,0 44,0 7,3 6,3	79,5 42,7 12,5 11,0 49,0 83,3 42,5	19,1 38,3 6,5 9,0 7,0 9,4 51,2

Целевые взносы являются обязательными для всех получателей доходов и уплачиваются в виде определенного процента от заработной платы (Франция – 16%, Италия – 13%, Нидерланды – 9%).

Объем медицинских услуг не зависит от материального достатка и размеров взносов в страховые фонды. Система социального страхования гарантирует равные права для населения, особенно для малоимущих, т.к. действует принцип общественной солидарности: богатые платят за бедного, молодой - за старого, здоровый – за больного.

Т.о., характерными основными чертами страховой медицины являются:

1. Участие в формировании страховых фондов трудящихся совместно с предпринимателями и государством;

2. Государственное управление этими фондами;

3. Распределение фондов независимо от заработка получателей в год, а также от размера их взносов.

Частный рынок страхования в США

До 1930 г. страхование здоровья американцев осуществлялось за счет фондов обществ взаимопомощи или наличной оплатой вра­чей, оказывающих помощь. В это время зарождалось ведомствен­ное здравоохранение в различных отраслях.

В Европе мощное социальное и профсоюзное движение доби­лось превращения обществ взаимопомощи в систему регулирова­ния страхования.

В США отсутствовало сильное социальное движение и проф­союзное. Поэтому в результате депрессии 30-х годов многие стра­ховые компании разорились. Больницы были вынуждены создать системы предварительной оплаты (страхования) на случай госпи­тализации. Так родилась программа, объединившая группу госпиталей, под названием Голубой крест. Организующую и управляю­щую роль в ней получила Американская госпитальная ассоциация. Позже в систему страхования включились амбулаторные учрежде­ния. Эта программа получила название Голубой щит. В 40-е годы интерес к Голубому кресту и Голубому щиту возрос, и значительно расширилась их сфера влияния, увеличилось число групповых кон­трактов. В ряде штатов произошло их слияние.

В 50— 60-е годы групповое страхование (ГК и ГЩ) получило широкое распространение. Рабочее движение Америки привет­ствовало этот вид страхования, поскольку рабочие не платили страховой налог, а медицинская помощь оплачивалась работода­телями.

В 1965 г. правительство США разработало две программы для пенсионеров (Медикер) и бедных и безработных (Медикейд). Для пенсионеров старше 65 лет средства перечислялись в виде налога на предпринимателей и работающих. Основная часть расходов по программе Медикейд возлагалась на штаты, федеральное прави­тельство выплачивало за госпитализацию и амбулаторную помощь 50%. Однако Медикейд оказывает помощь 44% бедных.

Наряду с этими системами появлялись частные страховые ком­пании. Вначале (50—60-е годы) они дополняли услуги Голубого креста и Голубого щита, а в 70-е годы вступили в прямую конку­рентную борьбу. В итоге стала формироваться частная медицина. В настоящее время около 90% американцев пользуются услугами частных страховых компаний, затрачивая при этом более 10% се­мейного дохода. Лишь 41% расходов на здравоохранение (всего 13,7% от ВНП) идет из социальных фондов. Поэтому гарантирован­ное государством право получения (застрахованные) больничной помощи имели 40% населения, амбулаторной — 25%. Остальные — незастрахованные. Другая суперпроблема здравоохранения США — рост стоимости медицинских услуг. Рассмотрев различные модели организации медицинской помощи в мире, можно сделать вывод о том, что прямое и постоянное увеличение расходов на здравоохра­нение не сопровождается пропорциональным улучшением показа­теля общественного здоровья.

Не наблюдается также и увеличения числа населения, удовлетворенного организацией медицинской помощи. Так, в США рас­ходуется самый большой процент средств от ВНП на здравоохра­нение, однако свыше 75% американцев не удовлетворены меди­цинской помощью.

Расходы на медицинские услуги на 1 жителя в год в США со­ставляют 4187 долларов (для сравнения: в России — 158 долла­ров). Однако это вовсе не означает, что наиболее эффективная система организации медицинской помощи в США. Это не так, поскольку по многим показателям здоровья, в том числе по сред­ней продолжительности жизни, детской смертности, США зна­чительно уступают многим странам и занимают с учетом затрат 15-е место.

Итак, главная функция системы здравоохранения – предоставления медицинских услуг населению, т.е. оказание медико-санитарной помощи, включая профилактические, лечебные и паллиативные виды вмешательства, ориентированные как на отдельных лиц, так и на группы населения. В то же время, системы здравоохранения несут ответственность не только за улучшение здоровья людей, но и за защиту их от финансовых расходов, связанных с болезнью и сохранения их достоинства при лечении. Исходя из сказанного, системы здравоохранения отвечают за три главные цели:

1. Улучшение здоровья населения, которому они служат;

2. Обеспечение тех надежд, которые возлагает на них население;

3. Обеспечение финансовой защиты от расходов, связанных с нездоровьем.

Все три цели имеют значение в каждой стране, независимо от того, на сколько богата или бедна эта страна, или от того, как организована ее система здравоохранения.

Оценку же того, на сколько хорошо та или иная система здравоохранения выполняет свои обязанности, можно произвести только при сравнении достигнутых результатов по выполнению трех главных целей с тем, что система могла бы достичь, т.е. получить наилучший результат, которого можно добиться с теми же ресурсами.