Динамика заболеваемости и смертности

от злокачественных новообразований за 1996 – 1999 г.г.

Территория Показатель	Годы наблюдения
	1996	1997	1998	1999
Российская Федерация: всего зарегистрированных заболеваний в год в т.ч. впервые выявленные смертность	1307,9 288,0 144,1	1349,7 294,7 142,1	1378,1 302,0 141,3	1401,4 303,3 139,5
Курская область: всего зарегистрированных заболеваний в год в т.ч. впервые выявленных смертность	1325,9 295,0 195,6	1384,4 300,0 200,0	1434,2 323,6 196,0	1444,5 309,8 208,6

Распространенность злокачественных новообразований в мире к 2000 году составило 141,7 случая на 100000 населения (первичная заболеваемость). В РФ частота данной патологии значительно выше среднемирового показателя и составляет около 303 случаев, а в Курской области – около 310 случаев на 100000 населения. Вместе с тем, в странах Западной Европы онкологическая смертность начала снижаться, достигнув в 1997 году уровня, который примерно на 9% ниже по сравнению с 1980 годом (с 92 до 83,7 на 100000 населения). По РФ также отмечается тенденция снижения этого показателя со 154 случаев (в 1980 году) до 139,5 (в1999 году) на 100000 населения, т.е. снижение примерно на уровне стран Западной Европы (9,4%). С 1993 года, благодаря проводимым лечебно-профилактическим мероприятиям, злокачественные заболевания, как основная причина смертности всего населения в РФ, впервые перешла со 2-го места в структуре причин смертности на 3-е место, пропустив вперед травмы и отравления.

Комплексные социально-гигиенические исследования состояния здоровья различных групп населения показывают, что наиболее существенными факторами риска развития рака являются: различные химические, канцерогенные вещества, содержащиеся в воздухе, ионизирующее излучение, канцерогенные примеси к пищевым продуктам, вредные привычки (курение), нарушение режима питания, аборты в сочетании с нарушением обмена веществ и гормонального баланса в организме.

Одним из важнейших факторов риска развития рака – это курение, которое является причиной около одной трети всех случаев заболевания в Европейском регионе. Как показывает второе исследование по профилактике рака, проведенное Американским онкологическим обществом, курильщики имеют в 20 раз большую вероятность умереть от рака легких в среднем возрасте, чем некурящие. Курение также является ведущей причиной хронического бронхита и экземы. С ним связаны случаи рака других различных органов, включая мочевой пузырь, почки гортань, ротовую полость, поджелудочную железу, желудок и шейку матки. Риск того, что у человека разовьется рак легких, в большей степени зависит от продолжительности периода времени, когда он является курильщиком, чем от числа сигарет, которые он выкуривает ежедневно. Иными словами, трехкратное увеличение продолжительности курения связано со стократным увеличением риска рака легких, в то время как трехкратное увеличение количества сигарет в день повышает риск рака легких только в три раза (ВОЗ, 2000). Таким образом, наибольшему риску подвергаются те, кто начинает курить в юные годы и продолжает курить в дальнейшем. Кроме того, как показывают исследования, жевание табака значительно увеличивает риск развития рака ротовой полости.

Риски возникновения злокачественных новообразований, связанные с факторами питания:

1. Потребление общих жиров, в особенности насыщенных и высококалорийных продуктов увеличивает риск заболевания раком груди, толстого кишечника и прямой кишки, матки и яичников;

2. Чрезмерное потребление соли увеличивает степень риска возникновения рака желудка;

3. Недостаточное потребление клетчатки (овощей и фруктов) увеличивает степень риска возникновения рака толстого кишечника и груди.

Предохраняющее воздействие от целого ряда рака различной локализации обнаружено при потреблении витаминов А, С, Е, и минералов, например, селениума. Следует также отметить, что научные исследования доказали правильность формулировки общепринятого набора рекомендаций, поскольку диета, предписываемая для профилактики как, не имеет сердечно-сосудистых противопоказаний и наоборот. Результатом несбалансированности между потреблением калорий и их расходом является ожирение, которое также связывают с повышенным риском возникновения рака желчного пузыря, груди и матки.

Ультрафиолетовая радиация, с точки зрения риска для здоровья, имеет отрицательный эффект. Так, данные, полученные в результате эпидемиологических исследований, показывают зависимость между обширным воздействием прямого солнечного света и различных типов рака кожи. Например, немеланомные раки кожи, такие как эпителиомы кожи и плоскоклеточная карцинома, возникающие в основном у пожилых на тех частях тела, которые подвержены прямому воздействию солнечных лучей, таких, как лицо, тыльная сторона рук и локти. Вне связи с возрастом, при интенсивном прерывистом воздействии солнечных лучей во время отдыха и загара, повышается фактор риска возникновения злокачественной меланомы кожи.

Особенно подвержены неблагоприятному эффекту сильного воздействия солнечных лучей люди, которые имеют светлую, нежную кожу, светлые волосы (рыжие, блондины и светло-каштановые), голубые или светлые глаза, а также легко и часто обгорающие на солнце, у которых редко или никогда кожа не загорает.

Рекомендуемые методы профилактики злокачественных новообразований можно свести к двум основным принципам:

1. Изучение канцерогенных веществ и устранение контакта человека с ними, т.е. ликвидация профессиональных вредностей на производстве, проведение мероприятий против загрязнения окружающей среды, строгий санитарно-гигиенический контроль воды и продуктов питания;

2. Раннее выявление и радикальное лечение предопухолевых заболеваний, высокий уровень санитарно-просветительной работы среди населения, выбор здорового образа жизни каждым человеком.

Еще одной важной социально-гигиенической проблемой в настоящее время является травматизм. Это обусловлено не только тем, что отмечается рост травматизма со смертельным исходом, с переходом на инвалидность, с временной утратой трудоспособности, но и тем, что он является причиной огромного социального и экономического ущерба.

Несчастные случаи могут происходить в самых разнообразных условиях (на работе, дома, в школах, при проведении досуга) является причиной огромных потерь для общества. Согласно оценкам ВОЗ, каждый год в Европейском регионе происходит 80000000 несчастных случаев, жертвы которых нуждаются в мед. помощи (табл. 6).

Таблица 6.

Показатели травматизма по Российской Федерации и Курской области

(данные Госкомстата)

Территория Показатель на 100000	Годы наблюдения
	1997	1998	1999
Российская Федерация: взрослые подростки 15-17 лет дети 0-14лет временная нетрудоспособность: случаев дней - первичная инвалидизация	8473,3 9296,7 7982,5 6200,0 139200,0 49,0	8411,5 9587,1 8463,8 6100,0 133900,0 48,0	8266,6 9892,9 8683,7 6100,0 128600,0 47,0
Курская область: взрослые подростки 15-17 лет дети 0-14лет временная нетрудоспособность: случаев дней первичная инвалидизация	7428,0 6591,0 6245,0 3041,1 69857,7 15,2	7602,0 6442,0 6691,0 3000,6 69299,3 14,9	7178,0 6903,0 7008,0 2878,3 67134,6 14,6

Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают 3 (9,1%), а в РФ – 2 (16%) место среди причин смерти населения, причем травмы уносят жизни людей наиболее молодого трудоспособного возраста. Среди мужчин в возрастных группах от одного года до 44 лет смертность от травм занимает первое место.

В структуре общей заболеваемости на долю травм и отравлений приходится 10-15% и, среди вновь выявленных заболеваний, они занимают второе место, уступая только заболеваниям органов дыхания. Средний уровень травматизма составляет 7000 – 9000 на 100000 населения по РФ (в Курской области 6000 – 7000).

Видное место травмы занимает в заболеваемости с временной утратой трудоспособности. На их долю приходится около 15% всех листков нетрудоспособности. Анализ травматизма по случаям и дням нетрудоспособности производится по отчетной форме №16 ВН в целом по предприятиям, по годам (кварталам, месяцам). В среднем по РФ временная нетрудоспособность, связанная с травмами, составляет около 130 дней в год на 100 работающих, а по Курской области – около 70 дней.

В структуре первичной инвалидности, травмы занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, составляя до 20% всех причин выхода на инвалидность. Среди инвалидов от последствий травм 60-70% составляют мужчины, причем преобладают лица в возрасте 30 - 45 лет.

Наиболее частыми причинами травматизма являются: бытовые травмы, часть из которых связана с конфликтными ситуациями и опьянением, а также в связи с использованием новейших бытовых технических средств, сложных в употреблении; производственные травмы, чаще всего возникающие в результате организационных причин, устранение которых требует не материальных затрат, а проведение организационных мероприятий; ДТП, основными причинами которого являются грубые нарушения правил уличного движения водителями и пешеходами (особенно при опьянении); детский травматизм (бытовой, спортивный, школьный).

При анализе показателей травматизма обращает на себя внимание экономическая сторона проблемы, т.к. в связи с травматизмом довольно ощутимый ущерб наносится экономическому потенциалу общества в целом и здравоохранения в частности. При этом каждая травма влечет за собой разнообразные виды материального ущерба, связанные с расходами по мед. помощи, по линии социального страхования и особенно по линиям производства из-за нетрудоспособности пострадавших.

Рассмотрим с точки экономических потерь, например, стоимость ДТП за 1995 год по 15 странам – членам Европейского союза. За рассматриваемый 1995 год в этих странах суммарно имело место около 45000 зарегистрированных случаев смерти, а 1500000 получили травму в результате ДПТ. Учитывая нынешние оценки расходов, связанные с такими смертями и травмами они составляют за год порядка 162 миллиардов экю, при этом речь здесь идет только об оценке расходов, непосредственно связанных с нанесенным ущербом. А ведь эти социально-экономические расходы примерно в 2 раза выше всего бюджета ЕС; на них приходится 97% расходов, связанных со всеми транспортными авариями; они превышают расходы, связанные с пробками и заторами на дорогах или воздействием дорожного транспорта на окружающую среду.

Кроме того, последствия ДПТ приводят к большей потери работоспособности, чем даже рак легких. Именно поэтому усилия, направленные на снижение смертности и травматизма, должны быть как можно более эффективными и являться предметом пристального внимания не только мед. работников но и многих других ведомств: от службы техники безопасности авто предприятий и ГИБДД до работников школ и детских садов.

Таким образом, поиски резервов снижения травматизма и его последствий требует прежде всего глубоких социально-гигиенических исследований, которые должны проводиться по единой методике, обеспечивающей возможность сравнения и сопоставления результатов, что дает возможность разработки и осуществления научно-обоснованной общественной политики направленной на борьбу с факторами риска, с привлечение к совместной работе политических, правовых, здравоохранительных, архитектурно-строительных и транспортных секторов государственных органов власти.

Итак, каковы должны быть стратегии, чтобы уменьшить, а возможно и предотвратить, наиболее распространенные хронические неинфекционные заболевания?

Под стратегией понимается рассчитанный на долгосрочную перспективу, комплексный вид деятельности, в рамках которого осуществляются отдельные мероприятия и виды деятельности.

Как нам уже известно, в разных странах службы здравоохранения организуются по-разному, но главная цель повсюду заключается в достижении «положительного состояния» здоровья (т.е. полного физического, душевного и социального благополучия) при имеющемся объёме денежных и кадровых ресурсов. Поэтому ВОЗ пытается обобщить имеющиеся данные эпидемиологических исследований в разных странах, с разными системами здравоохранения на научной основе, а не продолжать использовать непроверенные и ошибочные методы.

В настоящее время уже существуют знания, необходимые для предупреждения диагностики и лечения многих неинфекционных болезней. Результаты анализа ситуации позволяют судить о наличии ряда эффективных с точки зрения затрат и высококачественных стратегий как для общественного здравоохранения, так и на уровне оказания клинической помощи отдельным пациентам.

Примером этого может служить предложенная ВОЗ схема организации медицинской помощи в развивающихся странах путём создания в первую очередь сети учреждений первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в сельской местности, которая должна включать в себя как минимум следующие элементы:

1. просвещение по основным проблемам здравоохранения и обучения методам профилактики и борьбы с болезнями;

2. содействие в организации правильного питания, обеспечении доброкачественной водой, проведении основных санитарных мер;

3. охрану здоровья матери и ребёнка, включая планирование семьи;

4. профилактику эпидемичных в данном районе болезней, прежде всего неинфекционных и борьбу с ними;

5. правильное лечение обычных заболеваний и травм;

6. обеспечение основными лекарственными средствами;

7. иммунизацию против основных инфекционных заболеваний.

Как видим, предложенная схема уделяет большое внимание как просвещению населения по основным проблемам здравоохранения, так и обучению методам профилактики и борьбы с инфекционными и неинфекционными болезнями.

В работе ВОЗ уделяется значительное внимание и стоматологии, как одной из социально-гигиенических проблем и фактору риска возникновения ряда заболеваний. Отсутствие стоматологических проблем (хорошее состояние полости рта) во многом способствует поддержанию общего хорошего состояния здоровья и повышению качества жизни. В ряде стран благодаря успешной работе по профилактике кариеса, особенно у детей, стоматологические службы в настоящее время нуждаются в меньшем объёме ресурсов для лечения кариеса, что высвободило ресурсы для улучшения стоматологического обслуживания других целевых групп населения, например, пожилых. Так, Дания около 20 –25 лет тому назад была одной из стран с самыми высокими показателями распространённости кариеса среди детей. Благодаря же внедрению хорошо работающей системы профилактического стоматологического обслуживания, использованию различных методов укрепления здоровья полости рта, включая эффективное использование фтора и созданию ориентированной на качество системы информации по гигиене полости рта, в Дании в настоящее время отмечается самый низкий кариозный индекс (выражаемый общим числом кариозных, запломбированных и удалённых зубов) в Европейском регионе, а задачи, поставленные в области охраны здоровья полости рта у детей (у 50% всех 6-летних детей не должно быть кариозных зубов и у 50% всех 12-летних детей должно быть не более 2-х кариозных, запломбированных и удалённых зубов) были выполнены уже в середине 80-х годов прошедшего столетия.

Снижение распространённости кариеса среди детей и подростков можно объяснить осуществлением ориентированных на население программ и стратегий работы с группами высокого риска. В рамках этих стратегий и с учётом принципов ПМСП должны проводиться следующие аспекты работы: обучение вопросам гигиены полости рта в школах, своевременное пломбирование зубов и использование фтора, санитарное просвещение, междисциплинарные проекты по охране здоровья и соответствующие мероприятия с участием населения.

Несмотря на то, что эта стратегия осуществлялась в рамках официальной датской муниципальной службы стоматологической помощи, принципы профилактики довольно просты и могут быть легко адаптированы и использованы в странах, в которых системы организации стоматологической помощи могут значительно отличаться.

Для взрослого населения, опять-таки в Дании, разработана и приводится в действие аналогичная система оценки результатов стоматологического обслуживания. Из этого следует, что ни в одной области общественного здравоохранения столь серьёзная проблема, как стоматологическая заболеваемость, не может быть так легко предупреждена с использованием очень простых и доступных методов.

Как показывает накопленный мировой опыт, для борьбы с факторами риска для здоровья следует разработать и принять широкие и комплексные стратегии общественного здравоохранения, предполагающие борьбу, как с поведенческими, так и средовыми факторами риска, такими как курение, злоупотребление алкоголем, нездоровое питание, недостаточная физическая активность. Эта работа является важнейшей задачей на национальном, областном и местном уровнях. Такой подход предоставляет возможность сочетания межсекторальных инициатив (действий, при которых осуществляется сотрудничество сектора здравоохранения и соответствующих других секторов для достижения общей цели при точном согласовании вклада различных секторов) общественного здравоохранения с выявлением проблем и принятием соответствующих мер на индивидуальном уровне и на уровне общины с целью снижения распространённости и воздействия общих факторов риска.

Проводимая ВОЗ программа интегрированной профилактики неинфекционных болезней в масштабах всей страны (программа СИНДИ) представляет собой важную модель такого комплексного подхода. Эта программа, учреждённая в 1982 году, направлена на снижение бремени неинфекционных болезней для общества путём борьбы с основными факторами риска их развития; она основана на осуществлении и оценке демонстрационных проектов. Благодаря долгосрочному сотрудничеству между участвующими в этой программе странами, число которых уже возросло до 24, был накоплен огромный объём знаний и опыта по предупреждению неинфекционных заболеваний за счёт применения интегрированных подходов на коммунальном уровне. Наиболее впечатляющие результаты были достигнуты в одной из провинций Финляндии, где за 25 лет удалось добиться снижения смертности от ИБС на 73%. Одной из важнейших причин этого успеха является изменение рациона питания. Так, финская политика в области питания рекомендует повысить потребление низконасыщенных жирных продуктов и овощей (например, подача в местах общественного питания бесплатных салатов к основным блюдам, что способствовало повышению в два раза уровня потребления овощей).

На основании накопленного опыта по предупреждению неинфекционных заболеваний в основном за счёт борьбы с поведенческими и средовыми факторами риска, была разработана и принята программа «Здоровье 21: основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ», предусматривающая основные направления развития общественного здравоохранения на ближайшие 20 лет, нового, 21 века. В этой программе немаловажное место отведено вопросам предупреждения неинфекционных болезней и травм равно, как и борьбе с ними. Как результат проводимой в этом направлении работы, предполагается к 2020 году снижение, по-возможности, до самых низких показателей во всём Европейском регионе заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности, связанных, в основном, с хроническими болезнями и несчастными случаями, т.е. предполагается:

1. сокращение показателей смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями у людей до 65 лет в среднем на 40%, особенно в странах, где эти показатели сегодня высоки;

2. сокращение смертности от злокачественных новообразований различной локализации у людей до 65 лет в среднем на 15% и уменьшение смертности вследствие рака лёгких на 25%;

3. отсутствие кариеса у 80% детей в возрасте до 6 лет, в то время как среднее число кариозных, отсутствующих или пломбированных зубов у детей 12-летнего возраста должно быть в среднем не более 1,5%;

4. сокращение смертности и инвалидности от ДТП не менее, чем на 30%;

5. сокращение на 50% смертности и инвалидности в результате всех несчастных случаев на рабочих местах, в домашних условиях и на отдыхе, с обеспечением наиболее значительного сокращения в странах, где сегодня регистрируются самые высокие показатели смертности от несчастных случаев.

Предлагаемые виды показателей для мониторинга хода работ по выполнению поставленных задач:

1. смертность в разбивке по основным неинфекционным заболеваниям (сердечно-сосудистые болезни, злокачественные новообразования, диабет, хронические респираторные болезни и другие) и по возрастным группам:

2. частота и распространённость основных неинфекционных заболеваний, включая астму и хронические ревматические заболевания;

3. статистические данные о выписанных из стационара пациентах с основными неинфекционными заболеваниями;

4. распространённость основных факторов риска в группах населения (например, высокое АД, высокие показатели холестерина в сыворотке крови, низкий уровень физической активности, курение, неправильное питание);

5. отдельные стоматологические показатели;

6. смертность в результате внешних причин (травм и отравлений);

7. показатели травматизма в связи с несчастными случаями в быту, на дорогах и на рабочих местах;

8. данные в отношении инвалидности, связанной с травмами.

Таким образом, стратегия ВОЗ в области профилактики неинфекционных заболеваний и травматизма включает в себя разработку интегрированного подхода, межсекторального сотрудничества, наведение мостов между политикой и наукой, содействие международному сотрудничеству. Данная стратегия отображена в общенациональной программе СИНДИ, где поставлена общая цель, добиться повышения уровня здоровья населения и качества жизни путём сокращения преждевременной смертности, заболеваемости и инвалидности. Назначение программы – предоставить в распоряжение стран – участниц СИНДИ концептуальную основу по предупреждению факторов риска и борьбы с ними, которые характерны для многих хронических неинфекционных болезней и травм. В рамках программы также рассматриваются проблемы, связанные с детерминантами факторов риска социальной среды. По своему характеру программа СИНДИ является программой вмешательства с акцентом на оценку результатов через первичное здравоохранение (ПМСП).