Обязательное медицинское страхование.

В соответствии с Федеральным законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Базовую программу ОМС разрабатывает Минздрав России совместно с Федеральным фондом ОМС и утверждает Правительство РФ. На основе базовой программы органы государственного управления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Для реализации единой государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальный фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, но не входят в состав бюджетов.

Таким образом, государственные Федеральный и территориальные фонды ОМС – фонды денежных средств, образуемые вне федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ и предназначенные для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в рамках утверждаемых федеральной и территориальной программ ОМС. Расходы и доходы государственного внебюджетного фонда формируются в порядке, установленном действующим законодательством.

Добровольное медицинское страхование.

Добровольное медицинское страхование призвано обес­печить более высокий уровень медицинской помощи по сравнению с обязательным медицинским страхованием и системой государственного и муниципального здравоохра­нения. Оно реализуется за счет средств, полученных в виде взносов либо непосредственно от граждан за счет их соб­ственных доходов, либо от работодателей, страхующих работников из прибыли.

Размеры страховых взносов по добровольному меди­цинскому страхованию устанавливаются страховыми ме­дицинскими организациями самостоятельно и зависят от качества страхуемых рисков, правил страхования, приня­тых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

Добровольное медицинское страхование относится к системе страхования, как важного базового элемента функ­ционирования рыночных отношений. В системе этих отно­шений личное страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юри­дических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых из упла­чиваемых ими страховых взносов. Добровольное страхо­вание осуществляется на основе договора между страхо­вателем и страховщиком и является частью личного стра­хования, входящего в систему страхования как важного вида финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом «О страховании» (27 ноября 1992 г.). Следует отметить, что действие этого закона не распространяется на обязательное медицинское страхование.

Правовые и экономические основы медицинского стра­хования.

Для создания устойчивой системы медицинского стра­хования необходимы минимум четыре основы: правовая (юридическая), экономическая, организационная и соци­ально-психологическая. Причем первую считать ведущей, так как без нее невозможно создать три остальные.

В настоящее время можно считать, что минимально необходимые основы для введения медицинского страхо­вания в России созданы. Правовая основа медицинского страхования включает следующие основные документы:

- Конституция (основной закон) Российской Феде­рации;

- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

- Закон РСФСР «О медицинском страховании граж­дан в РСФСР» от 28 июня 1991 года;

- Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 года;

- Закон «О страховании» от 27 ноября 1992 года.

Для реализации Закона Российской Федерации «О ме­дицинском страховании граждан в Российской Федерации» и осуществления государственной политики в области ОМС в течение 1993 г. формировались Федеральный и Террито­риальный фонды ОМС. ФФОМ является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и «Положением о Федеральном фонде ОМС». ФФОМС подотчетен Правительству РФ.

Основные задачи ФФОМС (федеральный фонд ОМС):

- обеспечение реализации Закона Российской Феде­рации «О медицинском страховании граждан в Российс­кой Федерации»;

- обеспечение гарантий прав граждан в системе ОМС;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

- участие в разработке и осуществлении государствен­ной финансовой политики в области ОМС;

- осуществление комплекса мероприятий по обеспе­чению финансовой устойчивости системы ОМС и созда­нию условий для выравнивания объема и качества меди­цинской помощи, представляемой гражданам на всей тер­ритории РФ.

Основные направления деятельности ФФОМС:

- выравнивание условий деятельности территориаль­ных фондов (ТФОМС) с целью обеспечения финансирова­ния программ ОМС;

- финансирование целевых программ в рамках ОМС;

- утверждение типовых правил ОМС граждан;

- разработка нормативно-методических документов, обеспечивающих механизм реализации Закона РФ о меди­цинском страховании,

- выработка положений о страховом тарифе взносов на ОМС;

- участие в разработке базовой программы ОМС (со­вместно с органами исполнительной власти и профессио­нальными медицинскими ассоциациями);

- сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;

- аккумуляция финансовых средств ФФОМС и финан­сово-кредитная деятельность; |

- подготовка специалистов для системы ОМС;

- участие в создании ТФОМС;

- контроль за рациональным использованием финан­совых средств системы ОМС;

- организация научно-исследовательских работ в об­ласти ОМС;

- международное сотрудничество по вопросам ОМС;

- другие оперативные мероприятия по вопросам, от­носящимся к ОМС.

Финансовые средства ФФОМС находятся в государ­ственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

ТФОМС создается Правительством республики в со­ставе РФ, администрацией автономной области, округа, края, городов Москвы и Санкт-Петербурга для реализа­ции государственной политики в области ОМС как состав­ной части государственного страхования.

ТФОМС является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением «О территориальном фонде ОМС».

ТФОМС подотчетен соответствующим органам пред­ставительной и исполнительной власти.

Основными задачами ТФОМС являются:

- обеспечение гарантий прав граждан территории в системе ОМС;

- обеспечение реализации закона о медицинском стра­ховании граждан в соответствующем субъекте Федерации;

- обеспечение всеобщности ОМС;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан территории в системе ОМС;

- обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и др.

Основные направления деятельности ТФОМС:

- аккумуляция финансовых средств ОМС;

- осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры ОМС, по дифференцированным подушевым нормативам, устанав­ливаемым правлением ТФОМС;

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

- выравнивание финансовых ресурсов городов и рай­онов, направляемых на проведение ОМС;

- предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС;

- разработка Правил ОМС граждан на соответствую­щей территории;

- осуществление контроля за своевременным и пол­ным поступлением в ТФОМС страховых взносов (совмес­тно с органами Государственной налоговой службы РФ);

• осуществление контроля над страховщиками в части рационального использования финансовых средств, направ­ляемых на ОМС граждан;

• создание блока данных по всем категориям платель­щиков страховых взносов в ТФОМС;

- согласование стоимости территориальной програм­мы ОМС населения и разработка предложений о финан­совых ресурсах, необходимых для ее осуществления (со­вместно с органами исполнительной власти и профессио­нальными медицинскими ассоциациями);

- разработка предложений о страховом тарифе взно­сов на ОМС;

- согласование с органами государственного управле­ния, местной администрации, профессиональными меди­цинскими ассоциациями, страховщиками тарифов на ме­дицинские и другие услуги по ОМС;

- осуществление взаимосвязи с ФФОМС и другими ТФОМС;

- предоставление ФФОМС информации о финансовых ресурсах системы ОМС и другой информации в пределах своей компетенции;

- проведение разъяснительной работы среди населе­ния по ОМС;

- осуществление других мероприятий по организации ОМС.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государ­ственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Руководство дея­тельностью ТФОМС осуществляется правлением и его по­стоянно действующим исполнительным органом — испол­нительной дирекцией, возглавляемой исполнительным ди­ректором.