Патогенез

  Нарушения питания - это очень сложная проблема, имеющая социальные, биологические и психологические корни. Нужно, наверное, искать не причины, а предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы, и поэтому мы считаем, что нарушения питания должны рассматриваться не как душевная болезнь, а как болезнь роста. Это также позволяет облегчить состояние самих подростков и их родителей, которые могут очень переживать из-за того, что на них навешен ярлык "душевнобольного".   Предрасполагающие факторы могут значительно увеличить риск расстройства питания, и они включают в себя:

• женский пол

• небольшой избыток веса

• озабоченность внешним видом

• культивирование в обществе определенного стандарта фигуры

• "перфекционизм" - то есть стремление к совершенству во всем

• желание доставить приятное окружающим, даже путем игнорирования собственных нужд

• проблемы в эмоциональном плане: неспособность справиться с разочарованием, печалью или страхом

• все конфликты разрешаются с трудом

• низкая самооценка

  Больные, имеющие избыточный вес, и получающие комплименты после некоторого уменьшения веса, относятся к группе высокого риска развития расстройства питания, так как у них очень сильна мотивация для потери веса, причем обычно разговоры об этом ведутся беспрестанно.   Есть также и провоцирующие факторы, они напрямую связаны с подростковым периодом. Страх перед взрослением наиболее выражен в возрасте 10-14 лет и вызван сексуальным развитием. Особенное значение в этом плане имеет менархе. Иногда подростки, у которых развивается нарушение питания, стремятся как бы вернуться в детство, они очень хотят угодить взрослым. Например, пациентка, описанная в наблюдении 1, сравнивала себя со своими товарками по команде, которые также не имели месячных, и постоянно стремилась угодить своему тренеру.   В возрасте 15-16 лет появляется стремление к независимости и бунтарство, и это может помочь избавиться от расстройства питания. Исследование, проведенное женскими психологами, позволяет предположить, что потребность быть независимым - это потребность отделиться для того, чтобы стать взрослым. В результате, некоторые подростки начинают думать, что взрослый - это независимый, отделенный от других человек, а иногда они ставят знак равенства между независимостью и одиночеством. У этих подростков совершенно нормальный переход от зависимости к независимости заканчивается конфликтом.   Конфликты определения чаще возникают в возрасте старше 17 лет, поскольку этот период можно назвать критическим - в это время дети заканчивают школу. Они не уверены в своем будущем: что делать, куда идти учиться, и они находят утешение в еде, которая позволяет испытать чувство достижения чего-то, при анорексии достижением будет похудание.   Одним из очень важных факторов расстройств питания является сексуальное насилия. Данные исследований позволяют предположить, что у большинства больных с нарушениями питания нет данных о сексуальном насилии или травме в анамнезе, однако сочетание нарушения питания и сексуального насилия в анамнезе представляется особенно трудным случаем для лечения. Как уже говорилось в наблюдении 2, может прослеживаться определенная связь между расстройством питания и сексуальным насилием, а также появлением соматических симптомов, например, боли в животе. Когда пациентку расспросили подробнее, она сообщила, что за две недели до появления приступов обжорства с непреодолимым желанием вызывать рвоту она была изнасилована.   Поддерживающие факторы - это те факторы, которые как бы поддерживают течение заболевания. Это могут быть как биологические, так и психологические факторы. Биологические факторы - это признаки голодания, также гинекологи должны иметь представление о коррекции нарушений питания у таких больных. Конечно, подростки одного и того же возраста могут значительно отличаться друг от друга по степени физического развития.   При лечении нужно стараться восстановить гомеостаз, однако зачастую попытки лечения натыкаются на отказ, ложь и гнев по отношению к врачу. Нужно сказать, что в отличие от явно гинекологической патологии, у больных пищевыми расстройствами наблюдается некоторая двойственность, то есть больная, например, хочет, но боится выздороветь. Понимание этих особенностей болезни позволяет выстроить успешный план лечения.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Симптомы

  Симптомы зависят от сложившего стереотипа пищевого поведения. Иногда пациенты не совсем честно говорят о своих проблемах. Гораздо легче дать больному в руки опросник, поскольку больные обычно честно отвечают на вопрос, если не видят непосредственной реакции на него. Нужно уважать права больного на неразглашение и частную жизнь, поэтому нужно постараться поговорить с больным так, чтобы он почувствовал себя лучше, а не хуже.   Обычно не строит сразу фиксировать внимание на пищевом расстройстве, гораздо удобнее начать, например, с аменореи (она может быть симптомом большой потери веса), чувство зябкости рук и ног, обратить внимание на сухую кожу с усиленным ростом пушковых волос, запоры, и жалобы больной на слабость. Нужно внушить пациентке связь между нормальным питанием и хорошим самочувствием. Если она очень боится набрать вес, то нужно понять ее состояние: она знает, что должна есть, чтобы почувствовать себя лучше, но с другой стороны еда для нее - это эмоциональный раздражитель. При дифференциальной диагностике нужно обращать внимание на те болезни, которые могут иметь похожую клинику. Например, неприятные ощущения после еды в животе могут быть признаками болезни Крона, тогда как непроизвольная рвота говорит об ахалазии пищевода или опухоли мозга.

ТАБЛИЦА 2. СИМПТОМЫ ПРИ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ

Признаки неадекватной калорийности пищи:

физикальные

• аменорея

• холодные руки и ноги

• запоры

• сухая кожа, выпадение волос

• головные боли

• дрожь

• заторможенность

• анорексия

• ортостатические изменения: брадикардия и гипотония

• потеря мышечной массы

• изменение лабораторных показателей

• снижение сахара крови

• повышение

невротические

• снижение способности концентрироваться

• трудность принятия решений

• раздражительность

• депрессия

• нарушения социальных связей

• навязчивость в отношении еды

изменение лабораторных показателей

• снижение сахара крови

• повышение активности печеночных ферментов

• снижение числа лейкоцитов

• снижение вольтажа зубцов ЭКГ, удлинение интервала QT, неспецифические изменения зубца Т

признаки, позволяющие отвергнуть органическую патологию:

• нормальное глазное дно и поля зрения

• нет увеличения органов в размерах

• нет лимфаденопатии

• атрофия молочных желез отсутствует или минимальная

 

ТАБЛИЦА 3. СИМПТОМЫ БУЛИМИИ

Физикальные

• набор веса

• колебания веса

• заторможенность

• увеличение слюнных желез

Невротические

• чувство вины

• депрессия

• беспокойство

Признаки вызванной рвоты или зависимости от слабительных

• вышеперечисленные физикальные признаки

• потеря веса

• электролитные расстройства - гипокалиемиеческийгипохлоремический метаболический алкалоз (при рвоте)

• эрозии зубной эмали

• гиповолемия

• мозоли на суставах пальцев

• чувство вины

• депрессия

• беспокойство

• смущение.

  Общение с подростком, больным пищевым расстройством, иногда затруднительно, и здесь помогут следующие рекомендации:

постарайтесь дружески отнестись к подростку

использование опросников сбережет время и нервы как больному, так и врачу, конечно, эти листы не всегда помогают, но обычно, если оставить подростка одного, то он честно отвечает на вопросы. Мама больной не должна заглядывать через плечо, что там пишет ее дочь. Пациентка из наблюдения 2 не ответила на вопрос о насилии потому, что она пережила его буквально за две недели до наступления пищевого расстройства. Она стыдилась кому-либо сказать об этом, поскольку считала, что сама виновата в сложившейся ситуации и что никто ей не поверит, так как насильником оказался один из популярных спортсменов студенческого городка. Когда гинеколог спросил, почему она не ответила на вопрос, пациентка начала плакать, и рассказала врачу о тяжелом внутреннем конфликте, который она пережила в последние 9 месяцев. Позднее она осознала связь между своей едой и психологическим состоянием.

В третьих, лучше не фиксироваться на диагнозе, а обращать внимание на симптомы. Пациентка из наблюдения 1 чувствовала усталость, слабость и все время мерзла и не могла концентрироваться - все это из-за недостаточного питания. Если бы врач обсуждал с ней наличие расстройства питания, то пациентка вряд ли стала лечиться, по крайней мере сразу. Гораздо лучше предположить, что у нее есть эти симптомы, значит, она нездорова и что это нездоровье может плохо повлиять на ее спортивные достижения. Затем ей можно объяснить, что эти симптомы связаны с недостаточным питанием и в то же самое время ей нужно сказать, что много есть тоже вредно (напомним, девочка уже считала себя "жирной").

В четвертых, нужно раз и навсегда понять, что разговор с подростком всегда займет больше времени, чем разговор со взрослым больным. Если этого не учитывать, то пациентка будет чувствовать себя неудобно, или же врач будет нервничать, выбиваясь из графика. Многие гинекологи, когда записывают подростков, оставляют для них двойное или даже тройное время, по сравнению со взрослыми. И это время никогда не окажется потраченным зря.