Нефротический синдром

Нефротический синдром (НС) - симптомокомплекс, включающий массивную (более 3 г/л) протеинурию, гипопротеинемию (общий белок менее 60 г/л, альбумины менее 30 г/л), диспротеинемию, гиперлипидемию (холестерин более 6,5 ммоль/л, триглицериды более 2,71 ммоль/л) в сочетании с отеками и водянкой полостей.

В 1968 году НС был введен в номенклатуру болезней ВОЗ, заменив старый термин «нефроз», введенный в практику в 1905 г. F. Muller. Ранее под этим термином понимался дегенеративный, а не воспалительный процесс в канальцах.

С введением в практику изучения почек электронного микроскопа были доказаны изменения структур клубочков и при липоидном нефрозе (Folli et al., и др.) На основании этих данных и возникла унитарная гипотеза, согласно которой «нефроз» рассматривается лишь как этап (фаза) в течение различных болезней почек.

Классификация нефротического синдрома

(С.И.Рябов, 1992)

По этиологии:

1. Приобретенный: первичный, вторичный

2. Наследственный

3. Врожденный

Первичный (идиопатический) нефротический синдром является проявлением гломерулонефрита, в первую очередь мембранозного (70 % в начале, 90 % позже), но может быть и при Ig M-гломерулонефрите – 50 %, мембранозно-пролиферативном - в 31,4 %, быстропрогрессирующем - в 30 %.

Вторичный нефротический синдром может быть обусловлен различными болезнями почек и, прежде всего, такими как амилоидоз, нефропатия при СКВ и т.д. (Табл. 1).

По течению:

1. Рецидивирующий

2. Персистирующий (без улучшения более 2 лет):

а) с регрессией;

б) стабильный.

3. Прогрессирующий (с исходом в ХПН)

По времени возникновения:

1. Ранний (дебют заболеваний, как одна из разновидностей)

2. Поздний (через несколько лет), как проявление обострения гломерулонефрита.

3. Терминальный

Этиологические факторы приобретенного нефротического синдрома представлены в Табл. 1

Таблица 1

Этиологические факторы приобретенного нефротического синдрома

Первичные заболевания почек	Вторичные заболевания почек
	Инфекционные группы	Неинфекционные группы
Гломерулонефрит Амилоидоз периретикулярный Хр. пиелонефрит Опухоль почек (гипернефрома) Нефропатия беременности	Сифилис Малярия Туберкулез Лейшманиоз Sepsis lente Аортит Нагноительные заболевания легких, костей Геморрагическая лихорадка Амилоидоз	СКВ Ревматоидный артрит Узелковый периартрит Синдром Гупасчера Склеродермия Геморрагический васкулит Неспецифический язвенный колит Сахарный диабет Опухоли внепочечной локализации Тромбоз полых вен Периодическая болезнь Лекарственная болезнь Болезни крови (миелома, лимфогранулематоз) Нефропатия отторжения трансплантанта

Патогенез нефротического синдрома

В основе поражения базальной мембраны почек и подоцитов при НС лежат, в первую очередь, иммунологические механизмы. Причинами хронизации иммунного ответа вяляются:

1) Персистирование этиологического фактора.

При подострых инфекциях, злокачественных опухолях, туберкулезе, псориазе и др. заболеваниях.

2) Неэффективность иммунной системы.

а) снижение фагоцитарной активности циркулирующих клеток (нейтрофилы, макрофаги);

б) недостаток комплемента;

в) дефицит Т-лимфоцитов супрессоров;

г) неспособность элиминации антигена (персистирующий вирусный антиген).

3) Сила и характер иммунного ответа.

При Ig А-нефрите (алкоголизм, болезнь Берже) НС развивается у 14 % больных.

При Ig М-нефрите НС развивается в 76 % случаев.

Хронизации способствует и растянутость иммунного ответа – несбалансированный ответ.

Механизмы нарушения гуморального иммунитета:

1. Образование антител к базальной мембране (в основном имеет место при синдроме Гудрасчера и подостром гломерулонефрите).

2. Отложение иммунных комплексов (образующиеся и в норме комплексы «антиген-антитело» выводятся из организма с помощью ретикуло-эндотелиальной системы; при патологии снижение почечного кровотока и потеря базальной мембраной отрицательного заряда приводят к фиксации иммунных комплексов на базальной мембране почек, инициирующей хемотаксическое выделение лизосомальных ферментов из нейтрофилов и моноцитов, оказывающих разрушающее мембрану действие. При этом может начаться процесс образования аутоанител к базальной мембране, что подтверждается выделением с мочой антител к ДНК и образованием LE-клеток).

В настоящее время не удалось выявить особенностей нарушения иммунологического статуса у больных НС по сравнению с больными гломерулонефритом, не имеющим нефротического синдрома. В то же время у больных НС обнаруживаются специфические изменения раннего звена лимфопоэза: поражение раннего лимфоидного ростка костного мозга проявляется дефицитом продукции недифференцированных неиммунокомпетентных лимфоидных предшественников зрелых Т- и В-лимфоцитов, маркёром которых является терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза (ТДТ⁺). Причиной дефицита ТДТ⁺ клеток могут быть генетическая предрасположенорсть, инфекции и другие факторы.

Дефицит ТДТ⁺ клеток, обеспечивающих пролиферативные процессы за счет синтеза клеточной ДНК и реутилизации продуктов деградации нуклеиновых кислот погибших клеток, способен вызвать нарушение физиологической регенерации почечной ткани. Это особо значимо для регенерации базальной мембраны, обновление структуры которой осуществляется очень медленно (даже в нормальных условиях требуется около года).

Кроме того, уменьшение миграции ТДТ⁺ протимоцитов в вилочковую железу может приводить к вторичной недостаточности её кортикальной зоны

и, следовательно, к нарушению системы иммуногенеза.

Механизмы нарушения клеточного иммунитета:

При развитии сенсибилизации Т-лимфоцитов к антигенам базальной мембраны или к анитгенам, входящим в иммунные комплексы и откладывающимся на базальной мембране, происходит активация моноцитов и превращение их в моноциты-макрофаги, которые играют основную роль в развитии патологических процессов в базальной мембране (Рис. 1).