2.5. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз)

Основные патоморфологические изменения:

• сужение правого атриовентрикулярного отверстия (утолщение створок, сращение их краев при ревматизме, полипозно-тромботические наложения при инфекционном эндокардите, закрытие просвета опухолью и т.д.);

• гипертрофия и дилатация правого предсердия.

Патогенез гемодинамических нарушений. Нарушения гемодинамики наступают при сужении правого венозного устья до 2-3 см² при нормальной его величине 6-7 см².

Затруднение кровотока через суженное правое венозное устье  гипертрофия правого предсердия (с кратковременной компенсацией порока)  дилатация правого предсердия  застой крови в большом круге кровообращения.

Клиническая симптоматика. Поскольку изолированный трикуспидальный стеноз встречается крайне редко, клиническая картина зависит от сопутствующих пороков. Преобладание стеноза правого атриовентрикулярного отверстия выдвигает на первый план следующие субъективные и объективные признаки:

• боли, чувство тяжести в области правого подреберья, связанные с увеличением печени; диспептические расстройства;

• одышка (характерна умеренная одышка, отсутствие ее в покое);

• сердцебиение, перебои;

• слабость, утомляемость;

• инфантилизм (при развитии порока в детстве);

• распространенный цианоз с желтушным оттенком кожи;

• пульс малого наполнения;

• тенденция к снижению артериального давления;

• значительное повышение венозного давления;

• расширение шейных вен, пресистолическая их пульсация (синхронная с сокращением предсердий, предшествующая пульсовой волне на лучевой артерии);

• увеличение печени, пресистолическая пульсация печени;

• отеки на ногах, асцит, гидроторакс;

• диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») у основания мечевидного отростка;

• смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца вправо, обусловленное значительным расширением правого предсердия;

• усиленный I тон у основания мечевидного отростка;

• ослабление II тона над легочной артерией (наличие этого признака при доказанном митральном стенозе заставляет предполагать стеноз правого атриовентрикулярного отверстия);

• тон открытия трикуспидального клапана над мечевидным отростком (редко);

• диастолический шум (пресистолический, протодиастолический), выслушивающийся в нижней части грудины, а также справа и слева от нее, иногда в области верхушки сердца (шумы трикуспидального происхождения в отличие от митральных более мягкие по тембру, кажутся ближе расположенными, усиливаются в положении на правом боку и при глубоком вдохе – положительный симптом Риверо-Корвальо).

Рентгенологические признаки:

• значительное расширение сердца вправо за счет увеличения правого предсердия;

• усиленная пульсация правого предсердия;

• расширение тени верхней полой вены;

• отсутствие застойных явлений в легких.

Электрокардиографические признаки (рис. 10). Наиболее характерной для трикуспидального стеноза считается следующая триада признаков:

• гипертрофия правого предсердия;

• удлинение интервала PQ (атриовентрикулярная блокада I степени);

• отсутствие гипертрофии правого желудочка.

Фонокардиографические признаки (рис. 11 и 13):

• высокоамплитудный, высокочастотный I тон, его расщепление, раздвоение (второй компонент расщепленного I тона – трикуспидальный), регистрирующийся в пятом межреберье у левого края грудины или у основания мечевидного отростка (при отсутствии расщепления более вероятно митральное происхождение I тона);

• уменьшение амплитуды II тона во втором межреберье у левого края грудины;

• тон открытия трикуспидального клапана - OS_T (амплитуда тона увеличивается при записи ФКГ на высоте вдоха, при этом происходит укорочение интервала II тон-OS_T); существует обратная зависимость между высотой давления в правом предсердии и продолжительностью интервала II тон-OS_T – чем выше давление, тем короче интервал;

• диастолический шум в четвертом-пятом межреберьях у левого края грудины или у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха и в положении больного на правом боку.

Эхокардиографические признаки:

• уменьшение степени диастолического расхождения створок;

• уменьшение площади правого атриовентрикулярного отверстия, его деформация;

• утолщение, деформация, ограничение подвижности, сращение створок трикуспидального клапана, кальциноз;

• увеличение размеров полости правого предсердия.

Диастолический транстрикуспидальный градиент давления позволяет количественно оценить степень стенозирования.

Осложнения:

• асцит, гидроторакс;

• кардиальный фиброз печени с нарушением ее функции.

Дифференциальный диагноз проводится с миксомой правого предсердия, заболеваниями сердца и других органов, вызывающими правожелудочковую недостаточность, гепатомегалию, асцит, гидроторакс.