Внутрикостный доступ

1. Показания:

Необходимость в немедленном доступе (обычно у де­тей младше 3 лет), когда другие способы оказались безуспешными, а время не позволяет сделать венесекцию. Для введения растворов используется пяточная кость, бугристость большеберцовой кости. Ме­тодика может использоваться и у детей более старшего возраста и у взрослых. В последнее время, появились публикации об использовании этой методики в военно-полевых условиях при возникновении обширных ожоговых и взрывных травм. В зарубежной медицине – этот доступ используется на догоспитальном этапе, проводится парамедиками, с использованием специального оборудования. После начала восполнения объема цирку­лирующей крови должны быть применены другие доступы.

II. Противопоказания:

Поскольку эта процедура является ургентной и вы­полняется у больных с тяжелыми травмами или в других критических состояниях, единственным от­носительным противопоказанием является травма конечности.

III. Избегайте введения иглы дистальнее места перело­ма.

IV. Анестезия:

Не требуется.

V. Оснащение:

Игла 16 или 18 калибра для аспирации костного мозга или внутрикостной инфузии.

VI. Положение:

Лежа на спине.

Рис. 44

Бедренная кость

VII. Техника:

1. Введите иглу срезом вверх под углом 60-90° в кост­ный мозг длинной кости. Предпочтение отдастся большеберцовой кости на 2-3 см ниже ее бугристо­сти. Нижняя треть бедренной кости также может быть использована для этой цели (рис. 44).

2. Аспирация костного мозга подтверждает правиль­ное положение иглы. Другим признаком правильно­го положения является устойчивое вертикальное положение иглы в кости и свободная инфузия 5-10 мл жидкости.

3. Зафиксируйте иглу пластырем.

4. Вводится ограниченное количество жидкости.

VIII. Осложнения и их устранение:

1. Инфильтрация

• Удалите и введите иглу в новом месте.

2. Воспаление мягких тканей

• Удалите иглу.

• Лечите антибиотиками.

3. Остеомиелит

• Назначьте соответствующие антибиотики дли­тельного действия.

4. Компартмент-синдром (введение жидкости в фасциальное влагалище)

• Фасциотомия.

Канюлирование артерии

Канюлирование артерий позволяет проводить непре­рывный мониторинг частоты сердечных сокращений и артериалыюго давления, необходимый у больных, находя­щихся в реанимационно-анестезиологическом отделении, получающих инотропную терапию или при нестабильно­сти гемодинамики.

Интраоперационный мониторинг также необходимо проводить больным с высоким риском ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Мы рас­положили бы виды артериального доступа по предпочти­тельности их использования следующим образом: лучевой > бедренный > тыл стопы > подмышечный. Мы рекомен­дуем канюлировать лучевую артерию и артерию тыла сто­пы "быстрыми" катетерами или внутривенными ангиокатетерами, а для бедренной и подмышечной артерий ис­пользовать методику Сельдингера.

I. Показания:

1. Постоянный мониторинг гемодинамики.

2. Частая оценка газового состава артериальной крови.

II. Противопоказания:

Отрицательный тест Allen:

1. Пережмите локтевую и лучевую артерии пальцами, чтобы кровь по венам оттекла из кисти и последняя побледнела (рис. 45).

2. Освободите локтевую артерию, продолжая пережи­мать лучевую артерию.

3. Если окраска руки не вернется к исходной через 5 с, тест Allen считается отрицательным, что свидетель­ствует об окклюзии лучевой артерии.

Также, для дополнительной информативности можно параллельно фиксировать наличие пульсовой волны на дисплее пульсоксиметра.

III. Анестезия:

1%лидокаин.

IV. Оснащение:

1. Антисептический раствор.

2. Стерильные перчатки и салфетки.

3. Игла 25 калибра.

4. Шприц.

5. Ангиокатетер 20 калибра (2") или "быстрые" кате­теры.

6. Шовный материал (шелк 2-0).

7. Система для внутривенной инфузии с устройством для создания давления в системе.

Рис. 45

Лучевая артерия

Локтевая артерия

Рис. 46

Рис. 47

Точка введения

8. Гепаринизированная система для промывания с датчиками для мониторинга.

9. Стерильные бинты.

10. Полотенце для рук.

V. Положение:

Кисть в положении ладонью вверх, разогнутая в лучезапястном суставе, помещается запястьем на свернутое валиком полотенце. Фиксируйте ладонь и предплечье к подставке для руки.

VI. Техника:

1. Обработайте антисептиком и обложите стерильны­ми салфетками кожу внутренней поверхности запя­стья.

2. Пальпируйте пульс на лучевой артерии у дистального конца лучевой кости.

3. Анестезируйте кожу иглой 25 калибра над этой точ­кой (рис. 46).

4. Пунктируйте кожу ангиокатетером 20 калибра сре­зом вверх, направляя иглу под углом 45° к поверх­ности кожи. Продвигайте ангиокатетер в направле­нии пальпируемого пульса до появления крови из иглы (рис. 47).

5. Если кровь не появилась, медленно извлеките ангио­катетер и снова введите его под углом 60° по на­правлению к пульсирующей артерии.

6. Если появился хороший обратный ток крови, про­двиньте ангиокатетер вперед на 2 мм для обеспече­ния его внутриартериального расположения. Если вы используете "быстрый" катетер, эти дополни­тельные 2 мм не являются необходимыми, в этом случае продвиньте проводник катетера в артерию.

7. Надежно удерживая иглу катетера, медленно про­двиньте катетер в артерию.

8. Удалите иглу и прижмите пальцем проксимальный отдел лучевой артерии для предупреждения чрез­мерного кровотечения.

9. Отсутствие кровотечения свидетельствует о том, что катетер не находится в просвете артерии. Мед­ленно извлекайте катетер. В случае, если пунктиро­вана стенка артерии, из иглы появится кровь. Если крови нет, удалите катетер, прижав пальцем или повязкой место пункции на 5 мин. Уточните ориентиры и по­пытайтесь снова выполнить вышеперечисленные шаги.

10. Если пункция удалась, установите систему для инфузии. Как метод контроля возможно присоединение датчиков к монитору для оценки форму пульсовой волны.

11. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами и наложите стерильную повязку.

12. Если три попытки катетеризации оказались неудач­ными, прекратите процедуру и попытайтесь канюлировать артерию с другой стороны.

VII. Осложнения и их устранение:

1. Низкая амплитуда волн артериального давления

• Проверьте все соединения и краны по системе трубок.

• Исключите внешнюю проксимальную компрес­сию артерии.

• Проверьте положение руки и запястья. Рука не должна быть поднята, а запястье должно быть ра­зогнуто.

• Если амплитуда волн артериального давления низкая и кровоток из катетера слабый, перемести­те катетер.

2. Ишемия пальцев кисти

• Удалите катетер и тщательно наблюдайте за со­стоянием пальцев.