Центральный венозный доступ

Катетеризация центральных вен часто используются в отделениях интенсивной терапии и операционных для ди­агностических и терапевтических целей. Хотя эта проце­дура является рутинной для большинства хирургов и анстезиологов-реаниматологов, введение катетера в цен­тральную вену должно выполняться осторожно и после предварительной подготовки. Для успеха процедуры очень важным является правильное положение пациента.

Катетеризация подключичной вены

Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Медиальной границей треугольника является задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, каудальной – средняя треть ключицы и латеральной – передний край трапецевидной мышцы.

РИС. 28

Существует два основных вида доступов для катетеризации подключичной вены – это надключичный и подключичный (рис. 28). Они были описаны авторами в различное время и получили их имена. 1. Aubaniak 1962г; Wilson и соавт. 1962г. 2. Mogil, Delaurentis 1967г. 3. Morgan, Harkins 1972г. 4. Yoffa 1965г. 5. James, Myers 1973г. 6. Slatis, Haapaniemi 1974г. 7. Tofield 1969г.

Подключичный доступ по Aubaniak.

I. Показания:

1. Измерение и мониторинг ЦВД.

2. Парентеральное питание.

3. Длительная инфузия лекарственных препаратов.

4. Введение инотропных агентов.

5. Гемодиализ.

6. Затруднения при пункции периферических вен.

7. Трансфузионная терапия.

II. Противопоказания:

1. Венозный тромбоз.

2. Повышенная кровоточивость

III. Анестезия:

0,25-1%лидокаин

IV. Оснащение:

1. Антисептик для обработки кожи.

2. Стерильные перчатки и салфетки.

3. Иглы 22 и 25 калибра.

4. Шприц 10 мл.

5. Полотенца, скатанные валиком (валик под плечи).

6. Подходящие катетеры и расширитель.

7. Система для переливания (заправленная изотониче­ским раствором NаСl).

8. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см), проводник.

9. Стерильные бинты, или салфетки.

10. Скальпель

11. Шовный материал (шелк 2-0).

Рис. 29

V. Положение

Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Между лопатками в проекции грудного отдела позвоночника по­ложите валик, как показано на рисунке 29. При этом пле­чи пациента развернутся назад и каудально (можно попро­сить помощника осторожно потянуть за руку, лежащую вдоль туловища, на стороне катетеризации).Голова повернута в сторону, противоположную пункции.

VI. Методика

1. Обработайте кожу левой или правой подключичной области антисептическим раствором и отграничьте ее стерильными салфетками (Границы: угол нижней челюсти, за грудину с противоположной стороны, IV – V межреберье, плечо)

2. Положите указательный палец левой руки на ярем­ную вырезку грудины и большой палец на место пе­ресечения ключицы и первого ребра (рис. 30). Вве­дите 0,25-1% лидокаин иглой 25 калибра в кожу и под­кожную клетчатку на 2 см латеральное большого пальца и на 0.5 см каудальнее ключицы. Исполь­зуйте иглу 22 калибра для анестезии надкостницы ключицы на 2-3 см латеральнее пересечения с пер­вым ребром. Каждый раз перед введением лидокаина создавайте разрежение в шприце.

3. Пунктируйте кожу в точке латеральнее Вашего большого пальца и па 0.5 см каудальнее ключицы иглой 18 калибра с 5 мл шприцем. Подтягивая пор­шень шприца к себе, медленно продвигайте иглу под ключицей по направлению к Вашему указа­тельному пальцу на яремной вырезке грудины. Игла постоянно должна быть в горизонтальном поло­жении (параллельно полу) во избежание пневмото­ракса, и срез иглы должен быть повернут вверх. Во время проведения иглы под ключицу можете при­жать ее Вашим большим пальцем (рис. 30).

(Если нет появления венозной крови в шприце после прохождения 5 см, слегка извлеките иглу, создавая разрежение в шприце, т.к. игла могла проколоть обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, полно­стью извлеките иглу, и повторно введите ее, на­правляя на 1 см выше яремной вырезки. Если и при этом венозная кровь не поступает в шприц, прове­дите повторную анестезию кожи на 1 см латеральнее и повторите попытку из новой точки, как описа­но в (3). Если и эта попытка неудачна, попытайтесь пунктировать вену с противоположной стороны по­сле выполнения рентгенографии грудной клетки для исключения пневмоторакса.

4. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите пункцию.

5. Если пункция вены выполнена успешно, отсоедини­те шприц, прижав пальцем канюлю иглы для преду­преждения воздушной эмболии.

6. Введите проводник через иглу по на­правлению к сердцу, удерживая иглу в том же по­ложении (методика Сельдингера). Проводник дол­жен проходить с минимальным сопротивлением.

7. Если встретилось сопротивление, извлеките про­водник, проверьте местоположение иглы, создавая разрежение в шприце, и если при этом

Рис.30

Подключичная вена

Рис. 31

отмечается интенсивная струя крови, введите проводник еще раз, одновременно поворачивая голову пациента в сторону катетеризируемой вены.

8. После прохождения проводника извлеките иглу, по­стоянно удерживая проводник.

9. Расширьте пункционное отверстие проводником или иглой большого диаметра (игла Дюффо).

Рис. 32.

10. Введите расширитель по проводнику на 2-4 см для расширения подкожных тканей, все время контро­лируя положение проводника. Не рекомендуется проводить расширитель глубоко, чтобы не повре­дить подключичную вену (рис. 31).

11. Извлеките расширитель и введите центральный ве­нозный катетер по проводнику на длину 15 см спра­ва и 18 см слева (рис. 32).

12. Убрав проводник, аспирируйте кровь из катете­ра, чтобы подтвердить его венозное положение, за­тем начните струйное введение стерильного изото­нического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на место пункции стерильную повязку.

13. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с по­мощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.