Диагностика врв нижних конечностей

С целью выявления рефлюкса по поверхностным и перфорантным венам выполняются пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.

Инструментальная диагностика:

1. Ультразвуковая допплерография

2. Дуплексное сканирование с цветным допплеровским кар­тированием по энергии выполняется в физиологических условиях и позволяет оценить проходимость и состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен, определить протяженность подкожных вен, конт­ролировать результаты лечения. В норме смыкание ство­рок клапанов вен в результате функциональных проб задерживается почти на 2 с, в результате чего наблюдается ретроградное движение крови.

3. Флебография проводится лишь в тех случаях, когда необ­ходимо точно установить наличие или отсутствие тромбов глубоких вен.

4. Эндоскопическое исследование вен является многообещаю­щим методом, который пока не вошел в клиническую прак­тику и находится на стадии разработки. Он позволяет точ­но определить строение большой и малой подкожных вен, локализацию и функцию их клапанов и места впадения притоков.

Осложнения

1 Пигментация и экзематозный дерматит, фиброз подкожной клетчатки и цел л юлит, обызвествление или оссификация подкожно-жировой ткани.

2. Трофическая язва (открытая или зажившая).

3. Тромбофлебиты поверхностных вен (на ограниченном уча­стке или значительном протяжении, с распространением на глубокие вены).

4. Кровотечение из тонкостенного варикозного узла.

5. Тромбоэмболия легочной артерии (редко, при распростра­нении тромбофлебита на глубокие вены).

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей у беременных

Классическими симптомами тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются: отек, боль, болезненность при пальпации, цианоз и повышение температуры кожи конечности, расширение поверхностных вен. Клинические проявления тромбоза глубо­ких вен нижних конечностей зависят от локализации и распро­страненности тромбоза, степени нарушения проходимости вен (стеноз или обтурация просвета), развития венозных коллатералей. Клиника широко варьирует — от отсутствия симптомов до тяжелых болей, массивного отека и даже гангрены конечно­сти.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей нередко протека­ет бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку. Часто эта ситуация остается нераспознанной и наблюдается при тромбозе только одной из вен голени или при наличии флотирующего тромба в подвздошной и нижней полой вене. В таких случаях тромбоэмболия легочных артерий может быть первым проявлением бессимптомно протекающего тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей развиваются, как правило, на протяжении периода от нескольких часов до одного — двух дней с начала тромбообразования. Иногда клинические проявления запаздывают почти на 2-5 суток по отношению к фактическому времени формирования тромба.

Симптомы тромбоза глубоких вен голени включают:

1. отек в области стопы, лодыжек и дистальной части голени;

2. болезненность при пальпации мышц голени;

1. появление боли в икроножной мышце при движениях сто­пы в тыльном направлении;

3. повышение температуры кожного покрова пораженной го­лени за счет увеличения кровотока по поверхностным ве­нам и воспаления;

4. появление боли, дискомфорта и напряжения в икре, особен­но, когда больной сидит, стоит или ходит, а также совер­шает активные движения стопы в тыльных направлениях. Боли обычно уменьшаются в покое, прежде всего, если нижняя конечность приподнята;

5. расширенные поверхностные вены. Различие в объеме (ок­ружности) пораженной конечности, установленное с помо­щью измерительной ленты, по сравнению с непораженной является одним из самых достоверных признаков отека.

Массивный тромбоз вен голени в отдельных случаях сочета­ется с исчезновением пульсации на периферических артериях, обусловленным их спазмом. При этом надо иметь в виду, что тромбоз вен голени может быть вторичным по отношению к за­купорке артерий этой конечности.

При восходящем тромбозе, распространяющемся на подколен­ную и поверхностную вены до устья глубокой вены бедра появля­ются боль и болезненность в дистальной части бедра и в подко­ленной области. Отек более выражен, чем при тромбозе вен на Уровне голени и распространяется на область коленного сустава ^с ограничением в нем движения.

При подвздошно-бедренном (илеофеморальном) тромбозе с полной обтурацией общей бедренной вены, глубокой вены бедра и/или наружной подвздошной вены наступает острое нарушение венозного оттока с возрастанием венозного давления в области стопы более чем в 10 раз.

Клиническая картина характеризуется повышением температуры тела, появлением боли в пояснично-крестцовой области, внизу живота, в подвздошной и паховой областях. Вся нижняя конечность вплоть до паховой складки становится отечной. У некоторых больных отек может распространяться на мошонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на стороне поражения. При пальпации определяется отек как подкожной клетчатки, так и мышц. Отмечается выраженная болезненность над бедренной веной в паху. Подкожные вены на бедре, особенно в паховой области и на передней брюшной стенке на стороне поражения могут быть расширены.

При илеофеморальном тромбозе по степени выраженности расстройств гемодинамики в пораженной конечности могут на­блюдаться три формы развития: 1) Phlegmasia alba dolens (бе­лый болевой отек) характеризуется артериальным спазмом, сни­жением или исчезновением периферического пульса; нижняя конечность бледная и холодная на ощупь; 2) Phlegmasia coerulea dolens (синий болевой отек) является более тяжелой формой илиофеморалыюго тромбоза и сопровождается развитием циа­ноза; 3) венозная гангрена, которая возникает при нарушении проходимости (спазме) артериального русла нижней конечнос­ти. С вовлечением другой подвздошной вены появляется харак­терная симптоматика: отеки нижних конечностей, половых орга­нов, нижней половины туловища, отмечается резкое расширение вен передней брюшной стенки.

Другие формы венозного тромбоза: тромбоз нижней полой вены (НПВ) редко наступает как неонатальный феномен с оте­ком (иногда с венозной гангреной) в обеих нижних конечностях. У взрослых состояние может возникнуть спонтанно, чаще всего, как продолжение билатерального илеофеморалыюго тромбоза. Самой распространенной причиной тромбоза НПВ является пе­рерыв кровотока по ней с целью профилактики тромбоэмболии.

Обычно выделяют тромбозы подпочечного, почечного и пече­ночного сегментов НПВ. Выраженность клинических симптомов зависит от уровня тромбоза и степени нарушения проходимости НПВ. При наличии пристеночного тромба подпочечного сегмен­та НПВ болезнь может протекать бессимптомно. При сохранен­ном кровотоке существует реальная опасность возникновения ТЭЛА.

При тромбозе нижней полой вены на уровне почечных вен появляется боль в поясничной области в проекции почек. Затем наступает острая почечная недостаточность (олигурия, анурия, уремия), нередко приводящая к смерти больных.

При тромбозе печеночного сегмента нижней полой вены присоединяется нарушение оттока крови по печеночным венам, что проявляется увеличением печени, асцитом, выраженным расширением вен передней брюшной стенки и нижней половины груд­ной клетки, проявляется отеками нижних конечностей, желтухой.

Целью лечения являются предупреждение распространения первоначального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, а также образования новых тромбов и посттромбофлебитического синдрома. У подавляющего большинства больных с тромбозом глубоких вен проводится консервативное лечение.

В условиях стационара больной должен быть ограничен по­стельным режимом с приподнятой пораженной конечностью, при­мерно на 15-20 градусов выше уровня сердца. Приподнятое по­ложение увеличивает венозный возврат, ингибирует образование новых тромбов, уменьшает отек и боль. Постельный режим дол­жен соблюдаться, по крайней мере в течение 7-8 дней, так как к этому времени тромбы становятся фиксированными к венозной стенке. Постельный режим должен быть продолжен пока име­ются боль, отек и болезненность в пораженной конечности.

Постепенное расширение режима разрешается с компрессион­ной эластической поддержкой, стояние и сидение с опущенными ногами должны быть исключены, так как вызывают повышение венозного давления, усугубляют отек и дискомфорт. Использование эластической поддержки и ограничения в стоянии и сидении требуются на протяжении 3-6 мес, пока не наступит реканализация тромбированных вен и не образуются коллатерали.

Лекарственное лечение включает применение антикоагулянтов, если нет специфических противопоказаний. Антитромботическую терапию гепарином следует начинать немедленно. Начальная доза рассчитывается из идеального веса больного (это позволяет избежать передозировки препарата у тучных больных) и составляет 500 ЕД/кг/сут (30 000 ЕД/сут). Гепарин вводят внутривенно через каждые 4-6 часов или непрерывно капельно ежесуточно под контролем активированного частичного протромбированного времени (АЧТВ).Продолжительность курса лече­ния гепарином обычно лежит в предалах 7-10 дней (до 2-3 не­дель). Это время требуется для прочной фиксации тромба к венозной стенке. В последнее время считается оптимальным ис­пользование низкомолекулярного гепарина (НМГ) в подобран­ной по массе тела дозе. Если к концу этого времени боли и бо­лезненность нижней конечности сохраняются, гепаринотерапия должна быть продолжена до их разрешения.

Женщины, у которых во время беременности наступил тромбоз глубоких вен, должны получать терапевтические дозы гепарина (применение НМГ является предпочтительным. Применение препаратов кумаринового ряда (варфарина) противопоказано в связи с возможной гибелью плода.

Хирургическое лечение включает: 1) тромбэктомию из глу­боких вен нижних конечностей 2) частичную или реже полную окклюзию нижней полой вены.

Показаниями для тромбэктомии из глубоких вен нижних ко­нечностей являются:

1. синяя флегмазия, особенно если консервативное лечение неэффективно в течение 24-72 ч;

2. рецидивирующая ТЭЛА;

3. флотирующие тромбы в илеокавальном или илеофеморальном сегментах, обнаруживаемые дуплексным сканирова­нием и при флебографии;

4. быстро нарастающий тромбоз при любом типе острого илеофеморокавального тромбоза.

Операция тромбэктомия несет в себе:

1. предупреждение дальнейшего распространения тромбоза, что может вызвать венозную гангрену конечности;

2. устранение источника ТЭЛА;

3. предупреждение развития посттромбофлебитического син­дрома.

Лучшие результаты приносит удаление свежих тромбов (24-48 ч от начала заболевания), поскольку более «старые» тромбы не могут быть удалены балонным катетером из-за их адгезии к венозной стенке.

С целью предупреждения ТЭЛА применяют паллиативные методы хирургического лечения путем создания препятствия или преграды продвижению эмболов в нижнюю полую вену без суще­ственного нарушения венозного оттока. К ним относятся: 1) пар­циальная окклюзия нижней полой вены с помощью наложения лигатуры и 2) пликация нижней полой вены и имплантация кавафильтров.

Показаниями к такой механической защите являются:

1. противопоказания к антикоагулянтной терапии;

2. рецидив ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию;

3. невозможность произведения тромбэктомии из илеокавального и /или илеофеморалыюго сегментов в связи с поздно обращением за помощью или запоздалой диагностикой;

4. наличие других противопоказаний к операции;

5. осложнения антикоагулянтной терапии;

6. неполная тромбэктомия;

7. тромбы глубоких вен с респираторными нарушениями;

8. свободно флотирующий тромб в илеокавальном или илеофеморальном сегментах;

9. тромбоз глубоких вей в анамнезе у больных, перенесших хирургическую операцию с высоким риском развития ТЭЛА;

10) септический тромбофлебит при неэффективности консервативной терапии.

Перерыв нижней полой вены может сам по себе индуцировать ишемический синдром. Метод стенозирования нижней полой вены лигатурой легче, безопаснее и более быстрый. Использование Greenfield-фильтр, обеспечивающий проходимость НПВ в 95% и не ведущий к увеличению частоты ПТФС.

Геморой при беременности

Кроме эмбриональных факторов риска, у беременных возникают и другие патологические факторы: частые запоры, сдавление тазовых органов беременной маткой, а в родах - головкой плода, сильные потуги и пр. Поэтому геморрой очень часто возникает до родов и еще чаще - после них. Многие поэтому считают геморрой у беременных не патологией, а вариантом нормы.

Еще одна особенность - геморрой у беременных часто сочетается с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Лечение геморроя при беременности должно быть консервативным. Оно включает: диету, легкие физические упражнения, осторожный водный туалет после стула, слабительные; при появлении зуда, болей, кровотечений, назначают свечи, мази, сидячие ванны, бутадион.

При профузном кровотечении можно выполнить склерозирующие инъекции, при выпадении больших узлов в данном случае можно попытаться их осторожно вправить в теплой сидячей ванне, но лучше этих ситуацией не допускать и интенсивно лечить геморрой при беременности консервативно, При остром геморрое показаны примочки с фурацилином, риванолем, новокаином, теплые сидячие ванны с перманганатом калия, компрессы с мазью Вишневского, а при тромбофлебите или флеботромбозе - свечи и мази с гепарином и ферментами (химотрипсин). В упорных случаях показана параректальная новокаиновая блокада с добавлением канамицина. Учитывая нередкое развитие у родильниц при остром геморрое гиперкоагуляции, рекомендуются антикоагулянты в течение 5-7 дней. Благоприятно действует место УВЧ-терапия. При выпадении узлов сразу после отделения последа (обычно через 15-30 мин.) следует осторожно попытаться их вправить после теплой сидячей ванны. Следует обратить внимание, что вправление выпавших узлов разрешается только у беременных и родильниц как временная мера, облегчающая состояние

Травмы у беременных

В серии проспективных исследований Кросби (1968 г.), которые охватывают 411 беременных, пострадавших в автокатастрофах, зарегистрировано 16 летальных исходов (3,4 %). У 7 из погибших женщин смерть наступила в результате травмы головы, у 6 — от обескровливания вследствие повреждения внутренних органов и у 3 —в результате тазовых переломов, сопровождающихся ретро- или интрапритонеальным кровотечением. Кроме того, 7 других женщин имели жизнеугрожающие повреждения, включая 5 переломов таза и 2 разрыва печени или селезенки. Травматические разрывы поджелудочной железы, органов мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта и внепеченочных желчных путей во время беременности наблюдаются чрезвычайно редко. Как у небеременных пострадавших, серьезные повреждения чаше бывают множественными, а не одиночными. Следует подчеркнуть, что характер и тяжесть травмы зависят от множества факторов, включая скорость транспортного средства, использование и типы защитных систем, направление удара и положение пострадавшей в автомобиле.

Переломы костей таза у беременной могут сопровождаться жизнеугрожаюшим кровотечением, разрывом мочевого пузыря, уретры или мочеточников, жировой эмболией, разрывами влагалища, повреждением поясничного сплетения, переломом черепа плода и гибелью матери. Забрюшинное кровотечение является обычным следствием тяжелой тазовой травмы. Подобные травмы часто сопровождаются гиповолемическим шоком, так как забрюшинное пространство вмещает не менее 4 литров крови.

Деформация таза вследствие перелома его костей может помешать нормальному прохождению плода через естественные пути во время родов. Однако необходимость в кесаревом сечении при переломе костей таза возникает только в 5—10 % случаев. Недавний тазовый перелом не является противопоказанием для вагинального родоразрешения.

Разрыв матки. Матка перемещается в брюшную полость лишь после 12 недель беременности, а до этого срока она защищена костями таза. После 12-й недели матка становится более уязвимой и чувствительной к повреждениям. При резком торможении автомобиля (во время автокатастрофы) матка оттесняется от передней брюшной стенки, одновременно уплощаясь и удлиняясь. При резком торможении внутриматочное давление может возрасти десятикратно, что иногда вызывает разрыв органа. Обычным местом разрыва является дно матки. Чаще же матка остается целой. Однако для ее содержимого (плод и плацента) сохраняется значительный риск повреждений. Травматический разрыв матки может иметь различную клиническую картину — от острого геморрагического шока до гораздо менее опасных проявлений. Асимметрия матки, признаки раздражения брюшины, шок у матери и ультразвуковая визуализация плода, свободно находящегося в брюшной полости, предполагают диагноз разрыва матки.

Преждевременная отслойка плаценты определяется тогда, когда плацента раньше срока отделяется от стенки матки. Ее наиболее частыми признаками и симптомами являются влагалищное кровотечение (78 %), боль в животе (66 %), раздражимость матки (17 %), спастические сокращения матки (17 %) и гибель плода (15 %). В основе механизма отслойки плаценты лежит недостаток эластичной ткани в плаценте. В результате удара происходит деформация матки, при этом неэластичная плацента отделяется от места ее прикрепления. Помимо кровотечения, возникающего в месте отслоения плаценты, происходит высвобождение тромбопластических материалов в материнскую циркуляцию, что предрасполагает к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При наличии влагалищного кровотечения, болезненности матки или спастических сокращений вследствие травмы производится определение уровня фибриногена, протромбинового времени, частичного тромбопластического времени и количества тромбоцитов. Кроме того, образцы периферической крови исследуются на наличие шистоцитов.

Кровотечение у матери и плода может возникать даже при очень небольшой травме матки.

Внутрибрюшные повреждения. Увеличившаяся беременная матка и содержащаяся в ней амниотическая жидкость оказывают защитное влияние на органы брюшной полости во время тупой травмы живота. Хотя вызванное травмой угрожающее жизни кровотечение во время беременности чаще всего имеет место в забрюшинном пространстве, у пострадавших беременных с абдоминальной травмой всегда следует учитывать возможность внутрибрюшинного кровотечения. Тремя наиболее частыми внутрибрюшными повреждениями остаются разрывы селезенки, печени и почек. Как было показано, безопасным и точным методом диагностики интраперитонеального кровотечения является открытый перитонеальный лаваж через лапароцентез. В одном из исследований показания к проведению лаважа включают следующее: 1) наличие абдоминальных признаков и(или) симптомов; 2) изменение сенсорики; 3) необъяснимый шок; 4) обширное торакальное повреждение; 5) многочисленные серьезные повреждения опорно-двигательного аппарата. При сомнительных результатах диагностическое промывание брюшной полости следует повторить.

Оценка и лечение травм. Поскольку выживание плода всецело зависит от сохранения жизнеспособности материнского организма, стабилизация состояния матери имеет первостепенное значение. Наличие шока у матери в результате травмы при беременности приводит к гибели плода почти в 80 % случаев. На начальном этапе все усилия должны быть направлены на оценку состояния матери. Первоначальное обследование серьезно пострадавших и травмированных беременных не отличается от такового у небеременных женщин с травмой, за исключением следующего: 1) при позиционировании пострадавшей со сроком беременности более 20 недель предпочтительно положение на левом боку, так как матка лежит непосредственно на нижней полой вене, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу; 2) физиологическая гиперволемия при беременности нередко допускает потерю 30—35 % крови без возникновения обычных признаков гиповолемии, что не исключает необходимости в энергичной заместительной терапии. Следует периодически контролировать показатели жизненно важных функций у матери и сердечные тоны у плода.

В начальном лечении приоритет отдается контролю проходимости дыхательных путей, вентиляции легких и поддержанию адекватного циркулирующего объема крови. При наличии острого геморрагического шока клиницист должен действовать быстро и в определенной логической последовательности.

Уменьшение внутрисосудистого объема циркулирующей жидкости происходит в результате геморрагии и повышения проницаемости капилляров при шоке. В тех случаях, когда для борьбы с геморрагическим шоком требуются крайне большие объемы кристаллоидов, использование коллоидов (например, 5 % альбумин) обеспечит поддержание онкотического давления и уменьшит риск отека легких. Препараты крови используются по тем же показаниям, что и у небеременных женщин с травмами. Реанимацию матери и плода лучше всего проводить путем восстановления циркулирующего объема крови. Гиповолемический шок сопровождается повышением периферического сопротивления, и вазопрессоры обычно не показаны. Кроме того, допамин стойко снижает кровоток в матке, что приводит к уменьшению доставки кислорода плоду. Однако если речь идет о спасении жизни матери, не следует отказываться ни от каких медикаментов, несмотря на определенный риск для плода. В случае возникновения интенсивного кровотечения из пустой матки (например, после родов или аборта) целесообразно внутривенное введение раствора окситоцина или внутримышечное введение эргоновина.

После адекватной оксигенации и восстановления объема циркулирующей жидкости необходимо выяснить причину шока, оценить состояние плода и эффективность терапии. Такая оценка требует проведения консультации по крайней мере с хирургом общего профиля и акушером-гинекологом.

При установлении этиологии шока целесообразно проведение перитонеального лаважа (как описано выше), соответствующих рентгенологических исследований, скрининга диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полного объективного исследования. Следует помнить о диагнозах, связанных исключительно с беременностью: преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и гипотензивный синдром в положении на спине.

Акушерское абдоминальное исследование должно входить в общее объективное исследование. Болезненность матки или ее раздражимость, спастические сокращения и влагалищное кровотечение предполагают отслойку плаценты. Размеры матки определяются путем измерения высоты ее дна (от симфиза до верхушки дна). Этот показатель служит грубой оценкой срока беременности (сантиметры соответствуют гестационному возрасту в неделях), которая дает определенную информацию о жизнеспособности плода, если необходимо родоразрешение. Сердечные тоны плода прослушиваются с помощью аппарата Допплера (после 10 недель беременности) или фетоскопа (после 18 недель беременности). Обязательно проводится вагинальное исследование для оценки повреждения генитального тракта, выявления расширения и сглаженности шейки, определения положения плода, его предлежания (соотношение положения предлежащей части и гребней подвздошных костей). Необходимо установить наличие амниотической жидкости. Применение нитразиновой бумаги (синеет при смачивании амниотической жидкостью; рН более 7,0) и тест "папоротника" (исследование высохшей амниотической жидкости под микроскопом обнаруживает кристаллы, по форме напоминающие листья папоротника) весьма надежны в диагностике разрыва плодных оболочек.

Оценка реакции на проводимую терапию включает серийные определения жизненно важных показателей, почасовой диурез и исследование кислотно-щелочного состояния крови. При необходимости в легочную артерию можно ввести плавающий катетер, что позволит оценить эффективность терапии и выбрать тактику дальнейшего ведения пациентки.

Оценка состояния плода лучше всего производится с помощью постоянной кардиофонографии. Ультразвуковое исследование также помогает в определении срока беременности, положения плаценты, в идентификации любых ретроплацентарных образований, в оценке количества амниотической жидкости и в диагностике прямой травмы плода.