2. Інші лабораторні тести

Водно-сольовий тест на предметному склі – при підозрі на аглютинацію еритроцитів, дуже великий середній об'єм клітин.

Прямий тест Кумбса - без аглютинації і сфероцитів.

Тест на осмотичну резистентність.

Мазки крові – на паразитів.

Тести на імунопосередковану гемолітичну анемію.

Сироваткові жовчні кислоти – не обов'язково, якщо причини прегепатичної жовтяниці були виключені.

Серологія – інфекційні хвороби (вірусний лейкоз кишок, лептоспіроз, мікози) з ознаками мультисистемного захворювання і гепатичної жовтяниці.

Абдомінальний випіт – характеристика рідини.

Тести на коагуляцію – подовжені значення особливо PIVKA – тест і протромбіновий час при оклюзії жовчних проток.

Мікробіологічна культура і чутливість – кров або інші зразки, при запальному фокусі або потенційних фокусах бактеріальної інфекції (наприклад, сечовидільного тракту).

Візуалізація. При обтураційних жовтяницях візуальна картина залежить від рівня обтурації і тривалості холестазу. У ранні терміни холестазу печінка має червонуватий відтінок, місцями на поверхні її визначаються зеленуваті ділянки. При тривалому холестазі печінка стає щільної консистенції, збільшеною в розмірах, напруженою, з вираженим зеленуватим відтінком (що спостерігалося в обстежуваних нами тварин).

Абдомінальна рентгенографія – затемнення через абдомінальний випіт, може виявити гепатомегалію, маси, мінеральні чи газові скупчення в печінці, спленомегалію при гемолітичній анемії, портальній гіпертонії або неоплазії в черевній порожнині; металеве стороннє тіло при гемолізі через отруєння цинком.

Рентгенографія грудної порожнини – неопластичні вузли, стернальна лімфоденопатія відображає абдомінальне запалення або новоутворення.

Абдомінальна ультрасонографія (УЗД) – первинна гепатобіліарна хвороба, можна відрізнити від екстрагепатальної біліарної обструкції, характерні зміни паренхіми, пошкодження, можна визначити походження абдомінального випоту, вибрати місце для біопсії.

У ряді випадків можливий забір тканини печінки на біопсію. Біопсія печінки – бактеріальна культура тканини печінки і жовчі, зразки можна отримати різними способами. Лапароскопію застосовують в тих випадках, коли перераховані заходи не привели до певного діагнозу. Лапароскопія при жовтяницях дозволяє уточнити локалізацію патологічного вогнища. При гепатиті печінка зазвичай має червоно-коричневий відтінок, а при тривалому захворюванні стає зеленувато-сірою. Жовчний міхур у всіх випадках при цьому буває спалий і має млявий тонус. Целіотомія і хірургічне втручання необхідні при більшості випадків постгепатичної обструкції.

Ультразвукове дослідження дозволяє виявити об'ємні утворення в печінці (солідні або кістозні), визначити їх форму та розміри, діаметр внутрішньопечінкових жовчних шляхів, розширення яких є кардинальним симптомом механічної жовтяниці. УЗД відіграє велику роль в диференційній діагностиці печінкової і підпечінкової жовтяниць і повинно виконуватися першим з інструментальних методів дослідження. Ультразвукове обстеження органів черевної порожнини проводили ультразвуковим сканером Aguila. Печінку сканували конвексним датчиком 3,5–5 МГц у різних доступах (сагітальному, фронтальному, косому). На УЗД – розширення жовчних ходів, обструкція жовчної протоки, ознаки жовчного перитоніту (скупчення рідини в черевній порожнині). У тварин також визначався збільшений, напружений жовчний міхур.

Попередній діагноз: на підставі всіх здобутих даних об'єктивного обстеження потрібно зайнятися обґрунтуванням попереднього діагнозу. В деяких випадках попередній діагноз механічної жовтяниці виявляється неважким. Так буває при запущених раках біліопанкреатичної зони, коли пальпуються пухлини, визначаються віддалені метастази, або при синдромі Курвуазьє. Складніше становище лікаря при початкових проявах холестазу. Зазвичай вдається обґрунтувати можливу причину механічної жовтяниці, зокрема, холелітіаз або іншу причину холестазу.

Якщо діагностика виявиться важкою, потрібно намітити план дослідження з використанням додаткових методів дослідження.

Розділ 3 Сучасні методи дослідження захворювань печінки

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія є найбільш інформативним методом діагностики вогнищевих захворювань печінки. Їх роздільна здатність, чутливість та специфічність значно вище, ніж ультразвукового дослідження.

Ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ). Цей метод інвазивний, при його виконанні можливі ускладнення, бувають випадки летальності. У той же час він відрізняється високою інформативністю, перевершуючи метод ультразвукової діагностики. РХПГ дає можливість встановити локалізацію перешкоди, а нерідко і його характер.

Черезшкірна черезпечінкова холангіографія. За інформативності цей метод не поступається РХПГ, але кількість ускладнень при ньому значно більше (підтікання жовчі, кровотеча в черевну порожнину, перитоніт). Для зменшення ймовірності їх розвитку в останні роки застосовується спеціальна голка Шиба, зовнішній діаметр який становить 0,7 мм. Черезшкірна пункція вогнищевих уражень печінки під контролем ультразвукового дослідження або комп'ютерної томографії з наступним цитологічним і бактеріологічним дослідженням пунктату дозволяє отримати морфологічну верифікацію діагнозу.

Ангіографія (Целіакографія, спленопортографія, черезпечінкову портографія, каваграфія) використовується при злоякісних новоутвореннях печінки для визначення поширеності пухлини та її зв’язків з судинно-секреторними елементами органу, що принципово важливо при виконанні радикальної операції. Ці методи дослідження є обов'язковими при обстеженні хворих з портальною гіпертензією (визначення рівня блоку).

Лапароскопія. Лапароскопічний метод найбільш інвазивний, він повинен застосовуватися лише в тих випадках, коли менш інвазивні методи не дозволили точно поставити діагноз. Лапароскопія дозволяє отримувати додаткову інформацію про вогнищевих ураженнях печінки у випадках розташування їх на поверхні органу, орієнтовно оцінити форму цирозу печінки при портальній гіпертензії, визначити ознаки неоперабельності при злоякісних новоутвореннях. Крім того, під контролем даного методу можна виконати прицільну біопсію.

Електронно-мікроскопічне дослідження печінки при різноманітних патологічних процесах в ній свідчить, що прояв регенерації не обмежується тільки збільшенням чисельності клітин. Він значно складніший і включає ще недостатньо досліджені внутрішньоклітинні відновлювані процеси.

Таким чином, клітини, як і інші живі системи, здатні до регенерації, тобто до відновлення втрачених ними частин або до оновлення елементів їхньої структури. Здатність до регенерації у різних клітин значно відрізняється, що залежить від їхньої генетичної програми та багатьох різних факторів.

Визначення активності ферментів печінки

Визначення активності циркулюючих у крові ферментів печінки має подвійне завдання: по-перше, встановити наявність ураження клітин печінки та ступінь їх відновлення, і, по-друге, виявити підвищену продукцію ферментів, викликану холестазом або індуковану лікарськими препаратами. Ступінь і тривалість підвищення ферментативної активності в крові залежить від її початкового рівня в тканинах, субклітинній локалізації ферментів, швидкості їх вивільнення і видалення з кровотечі, а також від тяжкості, тривалості та характеру захворювання. Як правило, час на півжиття ферментів у циркулюючій крові варіює від декількох годин до декількох діб: видалення ферментів крові здійснює система макрофагів багатьох органів.

Ферменти печінки як показники зміни проникливості мембрани гепатоцитів

Аланінамінотрансфераза

Трансамінази є ферментами, які ініціюють процес дезамінування амінокислот. Останні, насамперед, використовуються як джерело енергії або піддаються подальшим перетворенням для запасання у вигляді жиру або глікогену. Піридоксин (вітамін В6) прискорює процес трансамінування.

Висока активність аланінамінотрансферази (АЛТ) виявленна в цитоплазмі гепатоцитів у собак, кішок, гризунів та приматів. АЛТ розподілена в часточках печінки,концентруючись в перипортальній області.

Приблизний час напівжиття (год) ферментів печінки в плазмі крові собаки та кішки

Фермент Собака Кішка

АЛТ 60 3,5

АСТ 12 1,5

ГЛД 18 -

Ізо-ЛФ 66 6

ІКЛФ 74 -

КЛФ 0,1 0,03

При порушенні проникності мембран, що викликане пошкодженням, регенераторною або репаративною активністю, а також метаболічними змінами, АЛТ переходить у кровотік. У разі гострого ураження паренхіми печінки, ступінь підвищення активності АЛТ у крові приблизно відображає кількість пошкоджених гепатоцитів.

Аспартатамінотрансфераза

Висока активність АСТ характерна для багатьох тканин. У цьому відношенні заслуговують на увагу тканина поперечносмугастих м’язів і гепатоцити. Визначення активності АСТ у циркулюючій крові використовують для виявлення порушень з боку печінки у тварин тих видів, яким невластива висока активність АСТ печінки. Пошкодження поперечносмугастих м’язів призводять також до підвищення активності циркулюючої в крові креатинкінази (КК). Визначення активності обох ферментів , АСТ і КК у крові дає можливість визначити, чи пов’язано підвищення активності АСТ з ураженням печінки або обумовлено пошкодженням скелетних м’язів.

Собака і кішка:

↑АЛТ більше, ніж ↑АСТ; без ↑КК → ураження печінки;

↑АСТ більше, ніж ↑АЛТ; ↑КК → ураження скелетних м’язів.

Після ураження печінки, в собак і кішок у крові підвищується активність АЛТ, а у разі важких порушень збільшується також активність АСТ. Рівень циркулюючої АСТ знижується швидше, ніж АЛТ. Послідовні вимірювання активності АСТ при захворюванні печінки дозволяють визначити стадію перебігу патологічного процесу. Різке падіння активності АСТ у крові свідчить про недостатність регенераторної здатності паренхіматозної тканини.

Стійке відхилення активності АСТ від нормального рівня вказує на захворювання, що продовжується. Можливою причиною такого відхилення можуть бути й процеси репарації/регенерації.

У собак низька активність АЛТ, що не відповідає рівню АСТ, збільшувалася, якщо в тест-систему вводили піридоксаль-5᾿-фосфат, біологічно активний метаболіт піридоксину (вітаміну В6).

Креатинінкіназа

Для цитоплазми клітин скелетних м’язів характерні високі значення активності креатинінкінази (КК), АСТ і лактатдегідрогенази (ЛДГ). КК каталізує оборотну реакцію перетворення креатин фосфату в креатин у присутності АДФ, який перетворюється на АТФ і є джерелом енергії. Збільшення активності КК у крові характеризує пошкодження скелетних м’язів. У кішок активність КК у тканинах відносно менша, ніж у інших видів тварин. Слід звертати увагу навіть на незначне перевищення верхньої межі стандартного інтервалу. Активність КК у крові може бути підвищена при захворюваннях, пов’язаних з порушенням обміну речовин. Це спостерігається у собак при недостатності фосфофруктокінази, гіпотиреозі, гіперкортицизмі та злоякісній гіпертермії, а у кішок при м’язовій дистрофії.

Активність лужної фосфатази (ЛФ) і

γ-глутамілтрансферази (ГГТ)

У здоровій печінці мінімальна, але їхня продукція стимулюється при порушенні течії жовчі або під дією лікарських препаратів, що призводить до помітного зростання активності даних ферментів у плазмі крові. Обидва ферменти локалізовані в мембрані; ЛФ пов’язана з каналікулярною мембраною, а ГГТ з епітеліальними клітинами системи жовчних протоків.

Сканування печінки. Радіоізотопне сканування печінки особливо доцільно в тих випадках, коли механічний холестаз обумовлений наявністю пухлин або вузла альвеококозу, який здавлює магістральні жовчні протоки всередині печінки. Для діагностики підпечінкового холестазу сканування печінки малоефективне. Проте сканування повинно бути обов'язково проведено в сумнівних випадках, коли виявити механічну перешкоду у позапечінкових жовчних шляхах складно.

Пункційна біопсія. При підпечінковому холестазі зазвичай протипоказана, оскільки високий тиск в жовчному дереві, як правило, призводить до витоку жовчі з пункційного отвору в черевну порожнину. Пункційна біопсія припустима коли одночасно проводиться декомпресія жовчних ходів за допомогою черезшкірної холангіостомії, однак пункційний отвір слід заклеювати медичним клеєм (МК-8). Діагностична цінність біопсії пункції невелика, оскільки, як зазначалося вище, гістологічні картини механічного і немеханічного холестазу дуже схожі один з одним. Велику діагностичну цінність пункційна біопсія має лише тоді, коли в печінці видно вогнищеві патологічні утворення, характер яких неясний. Пункційна біопсія строго протипоказана при підозрі на ехінококоз печінки.

Висновки.

Переважна більшість лабораторних методів малоефективна для ранньої діагностики механічного та внутріпечінкового немеханічного холестазу. І в тому і в іншому випадку основні ознаки холестазу - збільшення кількості холестерину, жовчних кислот кон'югованого білірубіну, активності лужної фосфатази, лейцінамінопептідази, поява в крові патологічного ліпопротеїду Х - матимуть місце. Найбільш важка рання лабораторна діагностика холестатичних форм вірусного гепатиту і механічного холестазу, оскільки в ранні терміни обтураційної жовтяниці, особливо при швидкому її наростанні, можуть бути явища цитолізу, і індикаторні ферменти будуть підвищені майже в тій же мірі, що і при вірусному гепатиті. Звичайно, сучасні методи діагностики захворювань печінки майже завжди дають можливість поставити діагноз правильно. Однак більшість цих методів далеко не завжди доступні практикуючому лікарю, частина з них інвазивні, і тому пошуки простих методів діагностики різних видів холестазу є виправданими.

Диференційна діагностика та встановлення остаточного діагнозу. Диференційну діагностику треба проводити з урахуванням здобутих даних, використовуючи при цьому дані нормативних таблиць.

Ознаки жовтяниці зникають, коли настає ефект від лікування первинного захворювання. Грамотна діагностика (величезне значення мають вчасно отримані аналізи крові, сечі і калу), своєчасне усунення причини захворювання (операція, дегельмінтизація, медикаментозна терапія тощо), правильна дієта (багата білками і вітамінами), вітамінотерапія (особливо групи В), хороший догляд допоможуть вашому собаці встати на ноги і вести нормальне існування. Однак, щоб уникнути рецидивів захворювання необхідний ветеринарний контроль за станом тварини.

Література:

1. Біохімічні методи дослідження крові тварин / [В.І. Левченко, Ю.М. Новожицька, В.В. Сахнюк та ін.]. – Київ, 2004. – 104 с.

2. Болезни собак / Ф.И. Василевич, В.А. Голубева, Е.П. Данилов [и др.]. – М.: Колос, 2001. – 472 с.

3. Ветеринарна клінічна біохімія / В.І. Левченко, В.В. Влізло, І.П. Кондрахін та ін.; за ред. В.І. Левченка і В.Л. Галяса [текст]. – Біла Церква, 2002. – 400 с.

4. Внутрішні хвороби тварин / [В.І. Левченко, І.П. Кондрахін, М.О. Судаков та ін.]; за ред. В.І. Левченка. – БілаЦерква, 1999. – Ч.1. – 376 с.

5. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые структуры желчных протоков. – М.: Медицина, 1982.

6. Головаха В.І. Функціональний стан печінки і її патологія у коней (етіологія, патогенез і діагностика) : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра вет. наук: спец. 16.00.01 “Діагностика і терапія тварин” / В.І. Головаха; Білоцерків. держ. аграр. ун-т. – Біла Церква, 2004. – 43 с.

7. Дедерер Ю.М. и др. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи, Красноярск, 1990 г.

8. Денисенко В.Н. Биохимические показатели сыворотки крови у собак при поражении печени и поджелудочной железы / В.Н. Денисенко, Е.А. Кесарева О.И. Кондрахина // Рос. вет. журнал. – 2006. – №4. – С. 14–15.

9. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. – М.: Медицина, 1971. – 208 с.

10. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Механическая желтуха, М., 1990г.

11. Левченко В.І. Нефро- і гепатоанемічний синдроми у собак (розповсюдження і патогенез) / В.І. Левченко, В.П. Фасоля // Вісник Білоцерків. держ. аграр. ун-ту. − Вип.56. − Біла Церква, 2008 − С. 106–110.

12. Методы ветеринарной клинической лабораторной диагностики: Справочник / [И.П. Кондрахин, А.В. Архипов, В.И. Левченко и др.]; под ред. И.П. Кондрахина. – М.: КолосС, 2004.–520 с.

13. Ниманд Х.Г. Болезни собак / Х.Г. Ниманд, П.Ф. Сутер / Пер. с нем. – М.: Аквариум-принт, 2004. – 816 с.

14. Паразитологія та інвазійні хвороби тварин / В.Ф. Галат, В.А. Березовський, М.П. Прус [та ін.]. – К.: Вища освіта, 2003. – 464 с.

15. Уиллард Майкл Д. Лабораторная диагностика в клинике мелких домашних животных / Под ред. д. б. н. В.В. Макарова; Пер. с англ. Л.И.Евлевой, Г.Н. Пимочкиной, Е.В. Свиридовой. – М.: ООО «АКВАРИУМ БУК», 2004. – 432 с.: ил.