7ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю

Заведующий кафедрой

травматологии,

ортопедии и ВПХ, д.м.н.

____________________ Резник Л.Б.

«_____»____________2009 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

ТЕМА

КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Обсуждено на кафедральном

совещании «_____»____________2009 г

ОМСК - 2009

Учебная цель: Закрепить и систематизировать знания студентов по классификации кровотечений и клинической картине, изучить местные и общие симптомы кровопотери. Обратить внимание на клиническую классификацию от объема утраченной крови. Научить приемам временной остановки кровотечения на поле боя и этапах медицинской эвакуации и технике переливания крови. Систематизировать знания по разновидности трансфузионных и инфузионных средств и показания к их применению, а так же методике переливания крови и кровезаменителей. Ознакомить с организацией службы крови на войне и ее современное состояние на примере конфликта на Северном Кавказе.

Данная тема отрабатывается со студентами лечебного и педиатрического факультетов в течение 4 часов, санитарно-гигиенического -3,стоматологического – 2 часа.

Основные вопросы темы. Классификация кровотечений в зависимости от источника кровотечения, времени его возникновения и степени кровопотери. Клиническая картина кровотечения и острой кровопотери. Определение величины кровопотери в полевых условиях.

Показания к переливанию крови и ее препаратов на войне. Контроль за пригодностью крови к переливанию. Техника переливания крови. Разновидность трансфузионных и инфузионных средств и показания к их применению. Возможные осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.

Способы временной остановки кровотечения на поле боя и этапах медицинской эвакуации. Показания к переливанию крови и кровезаменителей. Методика расчета потребности крови и кровезаменителей.

Метод обучения: Групповое практическое занятие в учебной комнате, в палате, приемном отделении, перевязочной, операционной. Занятия проводятся путем опроса студентов, выявляются их знания по данной теме. Студенты под руководством преподавателя самостоятельно производят отработку практических навыков временной остановки кровотечениям, определения группы крови, расчет количества потерянной крови.

В результате проведения занятия обучаемые должны быть

ознакомлены:

с системой этапного лечения раненых с повреждением магистральных сосудов в локальных войнах и вооруженных конфликтах;

знать:

- виды кровотечений, их диагностику применительно к полевым условиям;

- классификацию повреждений сосудов;

- патогенез и клинику массивной кровопотери;

- методы определения объема кровопотери по изменению показателей удельной плотности крови и гематокрита;

- методы временной остановки наружного кровотечения на поле боя, в условиях массовых санитарных потерь и показания к их применению;

- правила наложения кровоостанавливающего жгута;

- методику контроля правильности и обоснованности наложения жгута;

- степени ишемии конечности, показания к восстановлению магистральных сосудов;

уметь:

- организовать оказание первой врачебной помощи раненым с повреждением кровеносных сосудов;

- грамотно и умело осуществлять временную остановку наружного кровотечения с помощью:

• пальцевого прижатия,

• форсированного сгибания или отведения конечности,

• наложения давящей повязки с использованием пакета перевязочного индивидуального,

• тугой тампонады раны,

• наложения кровоостанавливающего жгута,

• наложения зажима па поврежденный сосуд в ране;

получить опыт (навык);

- временной остановки наружного кровотечения при повреждении сосудов туловища, верхних и нижних конечностей с помощью пальцевого прижатия, давящей повязки, тугой тампонады раны, кровоостанавливающего жгута.

Материальное оснащение:

1. Скелет человека

2. Набор шин, жгут

3. Набор для определения групп крови

4. Ситуационные задачи

5. Негатоскоп

План занятия:

1.	Вступительное слово преподавателя	5 мин
2.	Контроль исходного уровня знаний студентов (принципы организации помощи при кровотечениях в боевой обстановке и в чрезвычайных ситуациях; объем и организацию оказания первой врачебной и квалифицированной помощи на войсковых этапах медицинской эвакуации)	130 мин
3.	Обсуждение больных и их возможную медицинскую сортировку; оказание первой врачебной помощи	30 мин
5.	Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие	15 мин

Время перерыва (10 мин. х 3) - 30 мин

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Классификация кровотечений по виду, тяжести.

2. Диагностика острой кровопотери при ранениях:

- органов брюшной полости;

- органов грудной полости, черепа, сосудов

3. Методика определения величины кровопотери по удельному весу крови.

4. Необходимые мероприятия при кровотечении и острой кровопотери на этапах медицинской эвакуации.

5. Способы временной остановки кровотечения.

6. Правила наложения жгута.

7. «Турникетный шок» и меры профилактики его.

8. Провизорное наложение жгута в системе этапного лечения раненых.

9. Контроль жгута на ПМП, показания к его проведению, методика.

10. Значение переливания крови и кровезаменителей в Современной войне.

11. Организационная структура службы крови в Советской Армии.

12. Планирование и расчет потребности крови и кровезаменителей перед боевой операцией.

13. Источники снабжения и заготовки крови.

14. Учет и хранение крови и кровезаменителей в полевых условиях.

15. Виды переливания крови и их характеристика.

16.Переливание крови на МПП и МедСБ, показания, противопоказания.

17. Бракераж крови (пробы на гемолиз, отличия хилезной крови от инфицированной).

18. Методика проведения определения группы крови.

19. Ошибки при определении группы крови.

20. Требования, предъявляемые к сывороткам.

21. Методика определения резус принадлежности.

22. Методика проведения пробы на групповую и резус совместимость.

23. Методика проведения биологической пробы, возможные ошибки. Биологическая проба над наркозом.

24. Классификация кровезаменителей. Краткая характеристика противошоковых, дезинтоксикационных и для парентерального питания кровезаменителей.

25. Осложнения и реакция после переливания крови и кровезаменителей. Клиника, диагностика

26. Лечение посттрансфузионных осложнений.

Вводное слово

Кровотечение — это наиболее часто встречающееся последствие боевых ранений, обусловленное повреждением кровеносных сосудов. Повреждения магистральных сосудов являются одной из главных причин смерти или тяжелой инвалидности раненых. При анализе санитарных потерь прослеживается определенное постоянство в частоте ранений сосудов во всех войнах: в Великую Отечественную они диагностировались у 3,6% раненых, в американской армии во Вьетнаме - у 2,5%, в Советской армии в Афганистане и в Российской - в Чечне примерно у 3%.

1. Классификация кровотечении в зависимости от вида поврежденного сосуда, характер его повреждения, а также время, места возникновения кровотечения и степени кровопотери.

Классификация кровотечений.

1. Огнестрельные:

-пулевые

-осколочные

- взрывные

-минно-взрывные ранения)

II. Неогнестрельные

По виду поврежденного сосуда:

• артериальное,

• венозное,

• смешанное (артериовенозное) и

• капиллярное (паренхиматозное) кровотечение.

Артериальные кровотечения имеют вид пульсирующей струи крови алого цвета. Профузное кровотечение из магистральной артерии приводит к смерти через несколько минут.

Венозные кровотечения характеризуются более медленным заполнением раны кровью, имеющей характерный темно-вишневый цвет. При повреждении крупных венозных стволов кровопотеря может быть весьма значительной, хотя чаще венозные кровотечения менее опасны для жизни. Огнестрельные ранения кровеносных сосудов в большинстве случаев приводят к повреждению и артерий, и вен, вызывая смешанные кровотечения. Капиллярные кровотечения возникают при любом ранении, но представляют опасность только в случае нарушений системы гемостаза (острая лучевая болезнь, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания крови, передозировка антикоагулянтов).

Паренхиматозные кровотечения при ранении внутренних органов (печень, селезенка, почки, легкие) это в принципе вид капиллярного кровотечения, но в отличие от капиллярного - паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается, что также может представлять угрозу для жизни.

В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки:

• разрушение участка (дефект) сосуда,

• полный и

• неполный перерыв,

• боковое ранение (одной стенки и сквозное),

• ушиб и сдавление.

Повреждение на полный поперечник – при этом интима сосуда может подворачиваться и закрывает просвет сосуда, что благоприятно для раненого.

Частичное кровотечение - самопроизвольно не останавливается.

Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар ранящего снаряда) и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва с поздним кровотечением.

Сдавление сосуда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда, в свою очередь, могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.

По времени:

• Первичные кровотечения

- возникают в результате непосредственного повреждения сосудов.

• Вторичные кровотечения возникают вследствие осложнений и развиваются в более поздние сроки:

- ранние (от нескольких часов до 3-5 дней), - выталкивание тромба из просвета сосуда, выпадение плохо фиксированного временного внутрисосудистого протеза, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при неполном ее повреждении;

- поздние (от 8 до 15 дней) - при развитии раневой инфекции (расплавление тромба, аррозия стенки артерии, нагноение пульсирующей гематомы).

Вторичные кровотечения могут повторяться, если их остановка была неэффективной.

В зависимости от локализации:

• Наружные

• Внутренние: внутриполостные, внутритканевые и внутриорганные.

В брюшную полость - гемоперитонеум, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов;

в плевральную полость - гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях;

в полость суставов - гемартроз;

в полость сердечной сумки – гемоперикард.

В ткани организма: кровоизлияние - диффузное пропитывание тканей кровью; гематома - скопление крови в тканях с образованием полости. Внутренние кровотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим патофизиологическим последствиям, чем наружные, даже если речь идет об эквивалентных объемах. Например, значительное внутриплевральное кровотечение опасно не только потерей крови; оно также может вызывать тяжелые гемодинамические нарушения из-за смещения органов средостения.

По быстроте развития:

• Острая,

• Подострая,

• Хроническая.

Быстрое истечение 15% крови приводит к тяжелому шоку. При медленной кровопотере даже потеря 35% объема крови не приводит к смерти.

По объёму:

• Малая – 0,5л;

• Средняя – 1,0л;

• Большая – 1,5л;

• Массивная – 2 и более.

По степени компенсации:

• Копменсированная

• Декомпенсированнная:

- обратимая;

- необратимая (ДВС-синдром).

Клинические проявления кровопотери в большинстве случаев возникают при утрате раненым 20 и более % объема циркулирующей крови (ОЦК), что обозначают в диагнозе как острая кровопотеря. Когда величина острой кровопотери превышает 30% ОЦК, говорят об острой массивной кровопотере. Острая кровопотеря более 60% ОЦК считается практически необратимой.