БОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» МЗ РФ
Кафедра общей хирургии
Лекция: ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Утверждена на кафедральном совещании №
« ____ « ____________20 г.
План лекции:
Основные понятия
Особенности современной хирургической инфекции
Инфекции области хирургического вмешательства
Общая характеристика, принципы диагностики и лечения хирургических инфекций.
Микробиоты
– общее название неорганизменных и элементарно организованных носителей жизни в биосфере.
Они способны примитивно, но массово отвечать на изменения внешней среды, размножаться, завоевывая жизненное пространство, и проявлять при этом значительно большие приспособительные возможности, чем высшие организмы.
Биотоп и биоценоз
Сформировавшийся локализованный природный комплекс физических, химических, температурных и других кондиционных параметров называется биотопом.
Биоценоз – комплекс кондиционных параметров биотопа и населяющих его биообъектов из состава флоры, фауны и микромира, которые отличаются тропностью (предрасположенностью) к данному биотопу.
Сосуществование микро- и макробиотов
Синергический характер - симбиоз, то есть взаимодополняющее, взаимовыгодное сожительство. Вместе с макроорганизмом живущие в его биотопах микробиоты составляют самостоятельную сложную систему с множеством нелинейных обратных связей, находящуюся в состоянии неустойчивого равновесия.
Следующая форма сосуществования – носительство патогенных микробов, обусловленное индивидуальной иммунотолерантностью макроорганизма к данным патологическим микробиотам. При определенных изменениях функций жизнеобеспечения макроорганизма равновесие нарушается, что может индуцировать инфекционный процесс.
Обратная по отношению к носительству ситуация – персистенцию (от лат. persisto – упорствую). Организм изначально отвечает на инвазию микробиотов болезнью, которая подвергается лечению с использованием антибактериальных средств. Какая-то часть микробиотов выживает и начинают производить себе подобных. Персистирующие микробиоты продолжают сосуществовать с макроорганизмом, будучи окруженными сапрофитами, при этом, как правило, не вызывают рецидивов перенесенной острой инфекции. При этом в нем могут развиваться органные или системные патологические процессы.
Представляющей наибольший интерес для хирургов является форма сосуществования, прямо противоположная симбиозу, – инфекция.
Определение
Инфекция – особого рода патологический процесс, который обусловлен агрессивным взаимодействием между организмом и различного рода патогенными микробиотами
Инфекцию определяют как процесс внедрения и развития микробов в несвойственных для них местах обитания с последующим развертыванием комплекса взаимодействий между макро- и микроорганизмами.
Хирургические инфекции
Инфекционные процессы в организме человека, в лечении и профилактике которых необходимы или могут оказаться необходимыми хирургические пособия.
Любые инфекционные процессы, осложняющие хирургические заболевания, хирургические вмешательства и травмы.
Актуальность проблемы хирургических инфекций
Больные с хирургической инфекцией - до 25% больных хирургического профиля.
Каждое хирургическое инфекционное заболевание является потенциально опасным для жизни.
Развитие инфекции в послеоперационном периоде способно свести к нулю успех выполненной операции и оказаться причиной смерти пациента.
Лечение хирургической инфекции требует значительных материальных затрат.
Классификация.
По происхождению: Внегоспитальная Внутригоспитальная
По источнику инфицирования: Экзогенная Эндогенная
По этиологии:
Неспецифическая:
аэробная (стафилококковая, стрептококковая, колибациллярная, синегнойная и т. д.)
анаэробная (клостридиальная, неклостридиальная)
грибковая
смешанная
Специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.)
.По особенностям патогенеза:
Раневые инфекционные осложнения
Гнойно-воспалительные заболевания
Инфекционные осложнения, прямо не связанные с хирургическим вмешательством на пораженном органе
По клиническим проявлениям:
Гнойная
Гнилостная
Некротическая
По клиническому течению:
Острая
Хроническая
Латентная
По распространенности:
Местная
Прогрессирующая (инвазивная)
Генерализованная (сепсис)
По локализации:
Поражения кожи, подкожножировой клетчатки
Поражения мозга, его оболочек
Поражения внутренних структур шеи
Поражения грудной стенки, плевральной полости, легких,
средостения
Поражения брюшной стенки, брюшины, брюшной
полости, внутрибрюшных органов
Поражения костей и суставов и т.п.
Этиология.
Морфология и грамм- принадлежность возбудителей |
Аэробные микроорганизмы |
Анаэробные микроорганизмы |
Грамположительные кокки |
Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Pneumococcus |
Peptococcus Peptostreptococcus |
Грамположительные палочки |
Bacillus Corinebacterium |
Clostridium Propionibacterium |
Грамотрицательные палочки |
Escherichia Enterobacter Klebsiella Proteus Citrobacter Pseudomonas Acinetobacter |
Bacteroides Fusobacterium |
Грамотрицательные кокки |
Neisseria (менингококки) |
Veilonella |
Грибы |
Candida |
|
Стафилококки
основные возбудители хирургической инфекции
характеризуются наибольшей устойчивостью к физическим и химическим воздействиям и быстрой выработкой устойчивости к антимикробным препаратам.
являются частыми возбудителями госпитальной инфекции
госпитальные штаммы часто антибиотикозависимы.
Стрептококки
насчитывают свыше 20 видов.
А-стрептококк (пиогенный стрептококк) – возбудитель рожи, раневых инфекций, сепсиса;
В-стрептококк – возбудитель сепсиса новорожденных, изредка – остеомиелита детей;
С-стрептококк – возбудитель пневмонии, сепсиса;
D-стрептококк, или фекальный стрептококк (энтерококк) – возбудитель эндокардита, пиелонефрита, раневой инфекции, сепсиса;
пневмококк – возбудитель пневмонии, пневмококкового перитонита, мастоидита, среднего отита; может вызвать развитие абсцесса легкого, абсцесса мозга.
Раневой стрептококковой инфекции свойственно образование жидкого гноя желто-зеленого цвета.
грамотрицательные микроорганизмы
В последние годы стали играть большую роль в этиологии хирургических инфекций.
Устойчивость к неблагоприятным факторам внешней среды
Природная резистентность к большинству антибактериальных препаратов и дезинфицирующих средств
Неприхотливость к условиям роста и размножения.
Присутствие грамотрицательных микроорганизмов в составе микробной ассоциации в очаге воспаления значительно усугубляет прогноз.
энтеробактерии
естественное место обитания - ЖКТ.
наибольшее значение имеют Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Serratia, Escherichia
E. coli - самый частый возбудитель пиелонефрита, инфекции желчных путей, перитониты
Proteus (vulgaris, mirabilis, morganii, rettgeri, inconstans) присутствует в ассоциациях при инфекции мочевыводящих путей, раневой инфекции
неферментирующие бактерии
разнородная группа возбудителей, широко распространены во внешней среде (Pseudomonas, Acinetobacter и др.)
Ps. aeruginosa обладает высокой устойчивостью к антимикробным средствам, сапрофитирует на коже человека, редко вызывает первичные гнойные очаги. Присоединяясь к микрофлоре уже имеющихся гнойных очагов, затягивает течение процесса, тормозит репаративные процессы, способствует длительному хроническому течению нагноения, трудно поддающемуся лечению.
Синегнойный сепсис отличается злокачественным течением с летальностью около 60%.
Грамположительные палочки –
Аэробы (коринебактерии, B. subtilis, В. mesentericus и др.)
Анаэробы (некоторые клостридии – C. sporogenes, С. bifermentans, С. fallax и др.)
нередко вызывают гнилостное воспаление. Они отличаются невысокой патогенностью и слабыми инвазивными свойствами.
облигатные неклостридиальные анаэробы
входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, верхних дыхательных путей, кишечника, мочеполовых органов у женщин.
наиболее актуальны в челюстно-лицевой, торакальной и абдоминальной хирургии, акушерстве и гинекологии.
инфекции носят эндогенный характер.
облигатные неклостридиальные анаэробы
относятся к условно-патогенным возбудителям, действие которых проявляется при нарушении кровоснабжения тканей. В большинстве случаев развивается смешанная аэробно-анаэробная инфекция.
Основные представители:
грамположительные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus),
грамположительные палочки (Propionibacterium, Bifidobacterium и др.),
грамотрицательные кокки (Veilonella)
грамотрицательные палочки (Bacteroides, Fusobacterium).
Анаэробная клостридиальная инфекция
С. perfringens, С. oedematiens или novyi, С. septicum, С. Hystolyticum
вегетируют в кишечнике животных, человека и очень широко распространены во внешней среде
рост и размножение возможны в строго анаэробных условиях (в ишемизированных и некротизированных тканях)
высокая патогенность связана со способностью вырабатывать сильные экзотоксины и «факторы распространения», которые вызывают гибель живой мышечной ткани, тромбоз сосудов, поражение внутренних органов, сильнейший эндотоксикоз (септический шок)
местно характерно отсутствие гнойного воспаления, выраженный отек тканей, скопление газа, резкий зловонный запах раневого отделяемого.
специфическая хирургическая инфекция
столбняк, актиномикоз, сибирская язва, дифтерия, туберкулез, сифилис
возбудители относятся к разным группам микроорганизмов
грибковые инфекции
микозы в хирургической практике встречаются все чаще
основные возбудители - дрожжеподобные грибы из рода Candida
распространены на коже, слизистых оболочках полости рта, кишечника, влагалища
предрасполагающие факторы:
сопутствующие заболевания (например, диабет)
интенсивное применение антибиотиков с широким спектром действия
массивная терапия кортикостероидами
Чаще регистрируется у больных с иммунодефицитами (сепсис, злокачественные новообразования и др.)
Современные проблемы
Мир микробиотов повышает свою агрессивность. Эта агрессивность проявляется по ряду направлений:
появление новых, ранее не известных, инфекционных заболеваний;
включение в этиологию инфекций новых видов микробиотов: вироидов, прионов, нанобактерий;
проявление патогенных свойств у сапрофитов;
появление новых, антибиотикорезистентных штаммов детерминированных (облигагных) патогенов, завоевывающих приоритеты среди госпитальных инфекций.