Лечение:

1. Устранение причин нарушения пассажа мочи – при вторичном пиелонефрите, часто – хирургическим путём.

2. Обеспечение потребления достаточного количества жидкости (ограничение потребления жидкости только в случае развития почечной недостаточности).

3. Антибактериальная терапия: в идеале необходимо проводить с учётом конкретной этиологии, но чаще приходиться начинать эмпирически, учитывая преобладание грамотрицательной флоры. В последующем, в случае уточнения этиологии или при неэффективности эмпирической – коррекция терапии.

   1. Группа пенициллина: Ампициллин, Амоксициллин, или их «защищённые» варианты: Амоксиклав, Уназин (антибиотики широкого спектра) – в качестве эмпирической терапии (но необходимо учитывать высокий процент устойчивых штаммов). В случае обнаружения грамотрицательной флоры (в частности – кишечной палочки, синегнойной палочки) возможно использование уреидопенициллинов: Пиперациллин, Азлоциллин.

   2. Группа цефалоспоринов: использование первого поколения нерационально в силу высокой устойчивости возбудителей. Возможно использование препаратов второго (Цефуроксим, Цефуроксим-аксетил) и третьего (Цефотаксим, Цефтазидим, Цефтриаксон) поколений в качестве эмпирической терапии.

   3. Группа фторхинолонов: обладает широким спектром действия, создаёт высокие концентрации не только в плазме, но и в тканях. Кроме того, эти препараты, в отличии от вышеописанных групп, действуют на микоплазму, уреаплазму. Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин, Офлоксацин могут использоваться эмпирически.

   4. В случае стафилококковой инфекции возможно использование Амоксициллина (лучше в виде Амоксиклава), Оксациллина, цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений, макролидов (Эритромицин, Азитромицин, Кларитромицин). В случае обнаружения резистентных форм стафилококков – использование гликопептидов (Ванкомицин) или оксазалидинонов (Линезолид).

   5. В случае выделения энтерококков – сочетание аминопенициллинов (Ампициллин, Амоксициллин) или линкозамидов (Линкомицин, Клиндамицин) с аминогликозидами (Гентамицин). В случае резистентных форм применяются Ванкомицин, Линезолид в сочетании с аминогликозидами.

   6. В случае обнаружения синегнойной инфекции могут быть рекомендованы следующие группы: уреидопенициллины, цефалоспорины 3-го поколения (Цефтазидим, Цефтибутен) и 4-го поколения (Цефепим), фторхинолоны (Ципрофлоксацин); эти препараты желательно использовать в сочетании с аминогликозидами (Гентамицин, Тобрамицин).

Вопросы по теме: «Пиелонефриты»:

1. Основными пробами для оценки функциональных возможностей почек при пиелонефрите являются: а) проба Нечипоренко; б) проба Зимницкого; в) проба Амбурже; г) проба Фолгарда; д) проба Аддиса – Каковского. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а 2) все вышеуказанные варианты 3) а, б, в, г 4) б, г 5) а, в, д

2. Проявлениями острого пиелонефрита могут являться: а) повышение температуры тела; б) боли в поясничной области; в) появление мутной мочи; г) снижение аппетита; д) склонность к полиурии. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) а, д 3) а, г 4) в, г 5) все вышеуказанные признаки

3. Признаками, отличающими острый пиелонефрит от острого гломерулонефрита являются: а) симметричное поражение почек; б) сильный болевой синдром; в) преимущественное поражение клубочкового аппарата; г) асимметричное поражение почек; д) преимущественное поражение тубулярного аппарата. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) б, г, д 2) а 3) а, д 4) в, г 5) а, б

4. Признаками хронической почечной недостаточности являются: а) повышение уровня глюкозы крови; б) повышение уровня креатинина в крови; в) повышении холестерина крови; г) повышение калия крови; д) повышение содержания «средних молекул» в крови. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) а, б, в 3) а, в 4) б, в, г 5) б, г, д

5. Проба Зимницкого позволяет оценить: а) наличие бактериурии; б) уровень протеинурии в) суточное количество мочи; г) снижение концентрационной функции почек д) выраженность бактериурии. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а 2) а, б 3) а, б, в 4) в, г 5) в, г, д

6. Проба Нечипоренко позволяет оценить: 1) степень бактериурии 2) суточную протеинурию 3) суточную лейкоцитурию 4) количество лейкоцитов в одном миллилитре мочи 5) наличие глюкозы в крови

7. Признаками тубулярной недостаточности являются: а) почечная глюкозурия; б) снижение удельного веса мочи; в) повышение креатинина крови; г) канальцевый ацидоз; д) увеличение потери натрия с мочой. Выберите правильное сочетание ответов: 1) а, б 2) а, в 3) а, б, в 4) б, г, д 5) а, б, г, д

8. Какие признаки позволяют отличить хронический пиелонефрит от острого?: а) развитие стойкой полиурии; б) выраженный болевой синдром; в) развитие хронической почечной недостаточности; г) формирование синдрома тубулярной недостаточности; д) наличие гематурии. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б, г, д 2) а, в, г, д 3) а, в, г 4) б, в 5) в, г, д

9. Основными проявлениями мочевого синдрома при пиелонефрите являются: а) глюкозурия; б) цилиндрурия; в) лейкоцитурия; г) бактериурия д) кристаллурия. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) а, в 3) в, г 4) а, в, д 5) все ответы правильные

10. Механизмы развития пиелонефрита на фоне беременности: а) сдавление увеличенной маткой; б) повышение тонуса мочевыводящих путей; в) снижение тонуса мочевыводящих путей; г) снижение почечной перфузии; д) повышение уровня стероидных гормонов в крови. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б, в 2) а, в, д 3) в, г, д 4) б, в, г 5) б, в, г, д

11. Причины макрогематурии при пиелонефрите: а) конкременты; б) паранефрит; в) карбункул почки; г) папиллярный некроз; д) синдром тубулярной недостаточности. Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б, г 2) а, г 3) а, в, д 4) б, в, г 5) в, г, д

12. Основными этиологическими факторами пиелонефрита являются: а) кишечная палочка; б) протей; в) энтерококк; г) пневмококк; д) моракселла Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а, б 2) а, в 3) а, б, в 4) а, в, г 5) в, г, д

13. Основными осложнениями острого пиелонефрита могут являться: а) почечное кровотечение; б) инфекционно-токсический шок; в) паранефрит; г) выраженная протеинурия; д) перитонит Выберите правильную комбинацию ответов: 1) а; в 2) б; в 3) б; в; г 4) б; в; г; д 5) а; г; д

14. Основными осложнениями хронического пиелонефрита являются: а) нефротический синдром; б) синдром тубулярной недостаточности; в) артериальная гипертензия; г) абсцесс почки; д) хроническая почечная недостаточность 1) а; б 2) а; г 3) б; в; г 4) в; г; д 5) б; в; д

Ответы на вопросы по теме «Пиелонефрит»: 1 – 4 8 – 3 2 – 5 9 – 3 3 – 1 10 – 2 4 – 5 11 – 2 5 – 4 12 – 3 6 – 4 13 – 2 7 – 5 14 – 5

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1. Современные принципы первичной и вторичной профилактики пиелонефрита.

2. Современные принципы антибактериальной терапии пиелонефритов.

3. Патогенез хронического пиелонефрита.

Рекомендуемая литература:

1. «Внутренние болезни», учебник, В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, изд. №4, М., «Медицина», 1999 год., стр. 395 – 401.

2. «Внутренняя медицина», (руководство для врачей), Б.И. Шулутко, «Левина, С-П», РЕНКОР, 1999 год. Стр. 478 – 487.

3. «Нефрология», (руководство), С.И. Рябов, С.Пб., 2000 год. Стр.244 – 290.

4. «Стандарты диагностики и лечения внутренних заболеваний», издание № 2, Б.Н. Шулутко, С.В. Макаренко, «Элби – СПб», С. Петербург, 2007 год. Стр.551 – 557.

Тема № 20. Гломерулонефриты

Студент должен знать:

1. Определение гломерулонефрита (ГН) как иммунообусловленной гломерулопатии (с преимущественным поражением клубочкового аппарата и с последующим вовлечением других структур нефрона).

2. Этиологию ГН: экзогенные факторы (инфекционные, биологические, медикаментозные, токсические), эндогенные (на фоне системной патологии, онкопалогии и т.д.).

3. Особенности патогенеза острого и хронического гломерулонефритов.

4. Основные клинические синдромы при ГН: остронефритический, мочевой, нефротический, гипертензионный.

5. Классификации ГН: морфологическая (мезангиопролиферативный, мембранозный, мембранознопролиферативный, экстракапиллярный и др.); клиническая, по течению.

6. Методы диагностики для подтверждения диагноза: анализ мочи общий, проба Реберга, креатинин, оценка СКФ, УЗИ, биопсия.

7. Основные принципы лечения ОГН и ХГН: терапия этиотропная, противовоспалительная (показания к иммунодепрессантам), симптоматическая (гипотензивная терапия, диуретики), терапия, направленная на замедление прогрессирования ХПН.