Тема № 23. Язвенная болезнь: терапия.

Студент должен знать:

1. Особенности патогенеза язвенной болезни (ЯБ), лежащие в основе принципов диетической и медикаментозной терапии (роль факторов агрессии: кислотно-пептический фактор; нарушение моторики, дуодено-гастральный рефлюкс; Н. Pylori); факторы защиты: слизисто-бикарбонатный барьер; регенерация слизистой оболочки; уровень кровотока; простагландины слизистой оболочки.

2. Основы диетической терапии. Главные принципы терапии: химическое, термическое, механическое щажение для создания условий для рубцевания.

3. Препараты, уменьшающие действие агрессивных факторов: антисекреторная терапия (Н-2 гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы, селективные М-холинолитики); антацидные препараты.

4. Препараты усиливающие защитный потенциал («гастропротекторы»): пленкообразующие (препараты коллоидного висмута), препараты усиливающие естественные факторы защиты (простагландины)

5. Препараты для симптоматического лечения (спазмолитики, прокинетики).

6. Роль инфекционного фактора (Н. Рylori); антибактериальная эрадикационная терапия – как один из главных компонентов лечения ЯБ; основные антибактериальные препараты (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, нитрофураны).

Студент должен уметь:

1. Дать диетические рекомендации по лечению ЯБ (с соблюдением принципов химического, механического, термического щажения).

2. Сделать вывод о возможном преобладании у данного больного механизмов агрессии или нарушения факторов защиты – для решения вопроса о конкретных принципах лечения.

3. Подобрать терапию с учетом конкретной клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств.

4. Назначить антибактериальную эрадикационную терапию при наличии данных о наличии у больного Н. Рylori.

Этиопатогенетические основы терапии: в основе развития ЯБ и формирования язвенных дефектов лежит возникновение дисбаланса между факторами агрессии (ацидопептический компонент, наличие Н.Pylori, нарушения моторики) и факторами защиты (регенерация слизистой, слизисто – бикарбонатный барьер, нормальный кровоток и др.), развившееся на фоне врождённых (генетических) особенностей организма (количество секреторных элементов, особенности секреторной реактивности на приём пищи, биохимический состав компонентов слизи, особенности функционирования сложных систем регуляции данного баланса и др.).

Подобный дисбаланс может формироваться под действием различных причин, являющихся агрессивными факторами (H.Pylori) или способных их стимулировать, или ослаблять естественную протекцию.

Одной из главных причин ЯБ является H.Pylori и, поэтому, эрадикационная терапия занимает важное место в лечении патологии.

Другим важнейшим аспектом является снижение активности агрессивных факторов (большой выбор антисекраторных средств, антациды) или «цитопротекция», то есть – назначение препаратов, создающих защитную плёнку (коллоидный висмут) или стимулирующих усиление естественной защиты (простагландины, соматостатин).

Уменьшить агрессию призвана и диетическая терапия, так как диета отвечает принципам механического, термического и химического щажения (создаёт необходимый функциональный покой).

Режим и диета: играют важнейшую роль, так как одно их использование способно создать условия для рубцевания.

Вопрос о необходимости госпитализации нужно решать индивидуально. При неосложнённой язве, без выраженных болевого синдрома и диспепсии, при наличии хороших домашних условий возможно амбулаторное лечение. В иных обстоятельствах, а также при наличии в анамнезе осложнённого течения ЯБ, необходима госпитализация. В первые дни, особенно в случае выраженного болевого синдрома и диспептических проявлений желателен постельный режим, что может способствовать снижению уровня секреции и уменьшению моторных нарушений.

Основными принципами диетической терапии являются: механическое, термическое и химическое щажение органа. Смысл механического щажения заключается в измельчении продуктов, исключении оболочек, грубой клетчатки (потребление пищи в виде котлет, фрикаделек, суфле, пюре и др.). Термическое предполагает использование продуктов с температурным диапазоном 36 – 38 градусов. Химическое щажение заключается, в первую очередь, в исключении продуктов, обладающих сильным стимулирующим действием на уровень желудочной секреции. Оно предполагает исключение таких продуктов, как крепкие бульоны (мясные, рыбные, овощные), грибы в любом виде, жареное, острое, кислое, пряности, консервы, копчёности, маринады, алкоголь. Соответственно, разрешено употребление продуктов: овощных, крупяных, вегетарианских супов, пюре, нежирных сортов мяса и рыбы (в отварном виде), молока, сливок, сливочного масло, яиц всмятку, каш, пудингов, суфле, белого чёрствого хлеба, белых сухарей, чая с молоком, свежего творога, желе, киселей, сыра тёртого, печеных яблок; картофеля, моркови, кабачков, свёклы, цветной капусты – тушёных, в виде пюре.

Начинается диетическая терапия с наиболее строгой диеты – 1a стола и используется в острую фазу заболевания при наличии выраженного болевого синдрома и диспепсии, что продолжается в течение около 3 – 5 дней (до купирования острой стадии). Далее пациент переводится на стол 1b, что характеризуется несколько меньшей степенью щажения (на 5 – 7 дней), и, в конечном итоге – на 1-й стол, что предполагает ещё большее уменьшение ограничений. В ремиссию пациент может получать 5-й стол и, даже 15-й (общий). Для более плавного перехода на варианты 5-й и 15-й можно использовать диетические «виражи», при которых на фоне диеты №1, один или два раза в неделю используется 5-й или 15-й стол.

Медикаментозная терапия.

Антисекреторные препараты: наиболее широко используется для лечения ЯБ. Достаточно сказать, что для достижения уверенного рубцевания язвы рН в желудке должна быть более 3 в течении не менее чем 18 часов в сутки.

1) Ингибиторы протонной помпы (ИПП): это наиболее сильные препараты с антисекреторной активностью, так как блокируют непосредственно Н-зависимую АТФ-азу, ответственную за секрецию протонов в полость желудка.

Омепразол (Лосек, Омез, Ультоп). 20 мг * 2р. В сутки, или 40мг на ночь. Биодоступность постепенно нарастает в течение недели.

Рабепразол (Париет) 10мг * 2р в сутки или 20мг на ночь. В отличие от омепразола и, даже, более нового эзомепразола, его биодоступность достигает максимума уже в первые сутки, кроме того, в случае его применения в печени не развивается конкуренция за ферментные системы. Это означает, что препарат может назначаться на фоне другой терапии.

Эзомепразол (Нексиум). 20мг * 2р в сутки или 40мг на ночь. По фармакодинамике близок Омепразолу, то есть максимум биодоступности достигается в течение недели

2) Антагонисты Н2 гистаминовых рецепторов: высокоэффективная группа препаратов, при использовании которых необходимо учитывать факт повышения уровня гастрина в крови, что приводит к повышению желудочной секреции после отмены препаратов. Отсюда необходимость постепенной их отмены. Ранитидин 150 мг * 2р в сутки или 300 мг на ночь

Фамотидин (Квамател) 20 мг * 2р в сутки или 40 мг на ночь

Более новые препараты: Низатидин, Роксатидин – не имеют явных преимуществ. Ожидается, что высокоэффективным будет новый препарат Эбратидин

3) Селективные М-холиномиметики – сейчас используются гораздо реже, чем раньше, так как уступают в силе предыдущим. Гастроцепин (Пирензепин) 25 – 50 мг * 2 раза в сутки

4) Блокаторы рецепторов гастрина: Проглумид (Милид). Место этих препаратов в лечении язвенной болезни пока чётко не определено. Наиболее широко используемыми антисекреторными препаратами являются ингибиторы протонной помпы и антагонисты рецепторов гистамина.

Цитопротекторы (гастропротекторы): препараты, создающие защитную плёнку, либо усиливающие собственную защиту. Препараты коллоидного висмута:

Де-нол 120 мг, по 2 таб. * 4 раза в сутки.

Могут быть использованы, так же, Вентрисол, Десмол, Бисмофальк и другие.

Эти препараты должны приниматься строго за 30 – 40 минут до еды. Обладают и антибактериальной активностью, увеличивают кровоток в стенке желудка и 12-перстной кишки, усиливают слизисто-бикарбонатный барьер.

Другим препаратом, образующим защитную плёнку является алюминий содержащие препараты:

Сукральфат (Вентер) таблетки по 0,5 – назначаются по 2 таблетки (1,0г) * 3 раза в сутки или Сукрат-гель по 1г * 2 раза в сутки. Препарат не обладает антибактериальной активностью и принимается, так же за 30 – 40 минут до еды. Гастропротекторным действием обладают препараты: простагландинов: Мизопростол (Сайтотек) таблетки по 0,2 мг, по 1 таблетки * 3раза в день до еды и 1 табл. на ночь и Энпростил. Препарат улучшает региональный кровоток и стимулируя регенерацию. Более важное значение гастропротекторы играют при медиогастральных язвах. Антибактериальные препараты: являются практически обязательными для лечения язвенной болезни.

Первым препаратом, который стали применять с целью эрадикации возбудителя был Метронидазол (Трихопол), к которому в настоящее время наблюдается снижение чувствительности возбудителя. Далее стали активно использоваться Кларитромицин (возможно использование и других макролидов: сумамед, рокситро - мицин), Амоксициллин (возможно использование: амоксиклава). Нельзя сбрасывать со счетов и Фуразолидон, к которому сохраняется достаточная чувствительность. Возможно использование фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) и Тетрациклина.

Антибактериальные препараты используются комплексно (то есть, не менее двух антибиотиков одновременно) и в комбинации с антисекреторными или гастропротекторами.

Схема использования антибиотиков предполагает их назначение в течение 7 – 10 (до 14-ти) дней. Эффект эрадикации следует контролировать не ранее 4-х недель после проведения антибактериальной терапии.

Антациды: препараты, нейтрализующие соляную кислоту и являющиеся дополнительными средствами. В частности, они могут использоваться для купирования изжоги. Здесь можно выделить три подгруппы препаратов: с преобладанием соединений алюминия (Гелюсил, Компенсан, Фосфалюгель и др.), с преобладанием соединений магния (Ренни, Магниевое молочко, и др.), со сбалансированным составом (Алмагель, Маалокс, Гастал и др.). Состав необходимо учитывать, так как препараты с избытком алюминия могут вызывать склонность к запорам, с магнием – к диарее.

Вспомогательные средства: устраняют те или иные симптомы.

Спазмолитики: Платифиллин, Бускопан, Но – шпа (дротаверин), Папаверин, Мебеверин Нормализаторы моторики: Метаклопрамид (церукал), Домперидон (мотилиум), используемые для устранения рефлюксов, стазов содержимого, устранения изжоги и отрыжки.