Студент должен уметь:
Собрать анамнез с учетом всех особенностей клинической картины и способствующих пиелонефриту факторов.
Интерпретировать и использовать данные основных методов обследования (подтверждающих наличие и степень воспаления, уровень функциональных изменений, наличие и характер микрофлоры), инструментальных исследований (подтверждающих наличие структурных изменений, характерных для данной патологии).
Назначить терапию (в первую очередь – этиотропную: с учетом наиболее вероятных или выявленных возбудителей и основанную на знании актуальных для данного случая антибиотиков). Решить вопрос о профилактике нарушений уродинамики, в т.ч. хирургическом лечении.
Дать рекомендации больному по вторичной профилактике повторных эпизодов острого пиелонефрита и рецидивов хронического процесса.
Определение. ПН - инфекционно обусловленное поражение почек с преимущественным поражением тубуло-интерстиционльного аппарата и чашечно-лоханочной системы с последующим вовлечением сосудов и клубочков. Это, в первую очередь, интерстициальный нефрит с очаговым характером поражения почек.
Особенности течения заболевания: чаще болеют женщины, 75% всех больных пиелонефритом составляют женщины до сорока лет. Имеется три критических возраста с повышенным риском развития заболевания: детство, замужество, беременность. В пожилом возрасте (возраст развития простатита, аденомы предстательной железы) начинают преобладать мужчины. В случае если пиелонефрит у мужчин начинается в более раннем возрасте, необходимо искать дополнительные факторы риска.
Этиология: наибольший этиологический вклад принадлежит грамотрицательной флоре: кишечная палочка (до 30 – 60%), протей (повышение риска развития мочекаменной болезни, склонность к тяжёлому течению), синегнойная палочка (как вариант госпитальной инфекции), клебсиелла. Грамполо-жительная инфекция представлена стафилококками (пиогенным, золотистым – из первичных внепочечных очагов), энтерококком (на фоне сахарного диабета, тяжёлой соматической патологии, оперативных вмешательств и в пожилом возрасте). Микоплазма, уреаплазма, грибковая инфекция так же могут быть причинами заболевания. При наличии стерильного посева можно предполагать наличие L - форм микроорганизмов. В 20% случаев наблюдаются микробные ассоциации. Нередко наблюдается смена возбудителя, часто с появлением полирезистентных форм – как результат бессистемного применения антибиотиков. При поступлении в стационар микрофлора мочи может быстро замещаться внутрибольничными штаммами.
Патогенез:
1. Восходящий путь распространения инфекции: результат нарушения уродинамики на любом уровне мочевыводящей системы (вторичный пиелонефрит). Данный путь является ведущим.
Мочекаменная болезнь
Аномалии развития почек и мочевыводящих путей
Нефроптоз
Стриктуры уретры и мочеточников или сдавление мочеточника (в частности, сосудом)
Аденома простаты
Сдавление МВП опухолевым процессом (матки, мочевого пузыря)
Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) – как редкая причина пиелонефрита
Поликистоз почек
Ятрогенные причины: проведение ретроградной пиелографии, цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря
Нарушение оттока мочи может вести к повышению давления в чашечно-лоханочной системе и развитию рефлюксов в почечную паренхиму, что может стать фактором развития пиелонефрита. Инфекция может подниматься и в подслизистом слое.
2. Гематогенный путь распространения инфекции: может наблюдаться из любого очага (ЛОР-органы, стоматологическая патология, инфекции кожи и подкожной клетчатки, лёгочной паренхимы, желчевыводящих путей, септический процесс и т.д.). Из кишечника и гинекологической сферы инфекция через лимфатическую систему способна так же проникать в кровь. Гематогенное распространение в почечную паренхиму может протекать фазно: сначала острое серозное воспаление, затем острый гнойный процесс (апостематозный нефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс). При развитии воспалительного процесса в паренхиме почки важную патогенетическую роль играет развитие венозного стаза в и нарушение артериального кровотока.
Нельзя исключить и комбинированные причины развития пиелонефрита.
3. Развитие процесса на фоне беременности: сочетание ряда механизмов - атония мочевыводящих путей, сдавление их беременной маткой, сдавление правого мочеточника веной V. Ovarica, повышение уровня глюкокортикоидов в крови, увеличение почечной перфузии, полнокровие слизистых оболочек мочевыводящих путей.
4. Возможно участие в патогенезе пиелонефрита иммунных механизмов.
Сочетание патогенетических механизмов (см. рисунок 1).
Рисунок 1.
Классификации:
1. А. Я. Пытель, С. Д. Голигорский (1977г) - по течению: острый хронический рецидивирующий - по пути проникновения инфекции: гематогенный восходящий или урогенный - по особенностям течения, обусловленным возрастом и состоянием больного: новорожденных пожилых беременных больных диабетом.
2. Н. А. Лопаткин (1992г) (см. рисунок 2).
Сероз -ный
Апостема-
тозный
Карбункул
почки
Абсцесс
почки
Сморщивание почки
или пионефроз
Рисунок 2.
Клиника и синдромология.
Основные синдромы:
Интоксикация: набор неспецифических проявлений, характерных для интоксикаций различного происхождения: лихорадка (может быть любой тип температурной кривой – от субфебрилитета до гектической), ознобы, потливость, снижение аппетита, снижение веса ит.д. Характерны неспецифические изменения показателей крови. Для острого процесса характерны более яркие и выраженные проявления. Хронический процесс может протекать латентно или моносимптомно (например – в виде лихорадки неясного генеза).
Болевой синдром: локализован чаще в поясничной области, иногда в животе. Боли либо односторонние, либо выраженность их несимметрична, могут иррадиировать в паховую область (чаще при мочекаменной болезни). Могут выявляться, или усиливаться при поколачивании по поясничной области. Может наблюдаться болезненность при пальпации в области костовертебрального угла, или при бимануальной пальпации живота. Интенсивность болей различная: особенно сильные болевые ощущения отмечаются при нарушении оттока мочи или в случае развития гнойного процесса.
Дизурические явления: частое болезненное мочеиспускание – наблюдается при наличии сопутствующего поражения мочевыводящих путей и мочевого пузыря.
Мочевой синдром: наличие в моче повышенного уровня лейкоцитов; возможно наличие белка (как правило, в небольшом количестве); эритроциты в моче могут говорить о наличии мочекаменной болезни или наличии таких осложнений, как форникальное кровотечение или папиллярный некроз. Макроскопически моча может быть мутной, красной (макрогематурия).
Синдром тубуло-интерстициальной недостаточности: характеризует наличие недостаточности функций канальцев: снижение концентрационной функции почек (гипостенурия, изостенурия), склонность к полиурии; возможна потеря электролитов (в первую очередь натрия); появление почечной глюкозурии и протеинурии (за счёт нарушения их реабсорбции).
Хроническая почечная недостаточность: достаточно позднее осложнение пиелонефрита. Длительное время может проявляться в виде полиурии и никтурии.
Артериальная гипертензия: появляется поздно, длительно остаётся лабильной и редко бывает выше 200 мм. рт. ст.
Анемия: так же позднее проявление. Проявления ХПН, артериальной гипертензии и анемии при пиелонефрите могут уменьшаться на фоне адекватной этиотропной терапии.
Клинические формы заболевания
Острый пиелонефрит: бурнопротекающее воспаление паренхимы почки и слизистых оболочек МВП. Чаще развивается на фоне острой окклюзии, после лечебных и диагностических манипуляций, на фоне системных инфекций. Развиваются синдромы: интоксикации (часто с высокой лихорадкой, ознобом, миалгиями), болевой, дизурический (чаще у женщин). Процесс может иметь характер серозного или гнойного воспаления (первый вариант может переходить во второй). Гнойный вариант проявляется более выраженными воспалительным и болевым синдромами. Вероятность перехода серозного процесса в гнойный повышается при нарушении оттока мочи. Возможно развитие инфекционно-токсического шока (часто на фоне антибиотикотерапии, особенно при нарушенном дренаже из очага воспаления).
Хронический пиелонефрит: отличается менее ярким (часто латентным) течением. Ведущими проявлениями являются: умеренные ноющие боли в поясничной области, чаще в покое; интоксикация умеренная: часто в виде периодических познабливаний, эпизодов субфебрилитета, умеренного астенического синдрома. Более тяжело протекают и имеют более серьёзный прогноз пиелонефриты, имеющие грамотрицательную этиологию. Сравнительно поздно развивается хроническая почечная недостаточность, проявляющаяся на первых этапах полиурией, никтурией, синдромом тубуло-интерстициальной недостаточности.
Можно выделить следующие варианты течения заболевания: прогрессирующий, рецидивирующий и латентный.