Плата за услуги первого года включает в себя:
1. Все амбулаторные посещения, связанные с лечебной атропинизацией в течение первых 12 месяцев. Протокол лечения включает в себя визиты через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после начала терапии. Тем не менее, другие посещения, связанные с лечебной атропинизацией могут быть необходимы и также включены в стоимость программы.
2. Все диагностические тесты, включающие измерение объективного и субъективного ответов на терапию или выявление симптомов, связанных с потенциальными побочными эффектами от лечения.
3. Скидки на любые рецептурные и безрецептурные формы (в том числе солнцезащитные очки).
Плата за услуги первого года не включает в себя:
1. Комплексную оценку здоровья глаз, которая должна осуществляться ежегодно.
2. Стоимость лекарств, которая определяется аптекой, поставляющей и приготавливающей лекарство.
3. Стоимость подбора контактных линз, если выполняется.
4. Материальные затраты на контактные линзы и/или очки. 5. Прекращение лечения.
Вы и Ваш врач можете принять решение о прекращении использования атропина при начальной и/или последующей терапии. Если принято решение о прекращении терапии атропином, то возврат определённого процента платы за лечение возможен и должен быть указан в соглашении до начала лечения. Возврат не может быть сделан:
а. За уже оказанные услуги.
б. За распечатанный атропин.
Я, нижеподписавшийся (аяся), полностью понял(а) суть лечебной атропинизации, которая была объяснена мне врачом, ассистентом или прочтена в литературе, представленной лечащим врачом и/или рекомендованной в настоящем соглашении. Я имел(а) возможность задать любые вопросы, касающиеся лечебной атропинизации, и я понял(а) полученные ответы.
Я согласен(сна) участвовать в программе лечения атропином, понимаю и соглашаюсь со всей информацией, указанной в этом документе.
Подпись пациента или подпись родителя/опекуна (для несовершеннолетних) _____________________________________
дата подписи__________________________________
Подпись врача _______________________ дата __________________