5.Второй период (ранней компенсации)
5.1. "АКТИВИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ"
ВНИМАНИЕ! Указанную терапию применять при восстановлении сознания больного или при стабилизации уровня сознания больного на одном уровне.
Она противопоказана в острый период ЧМТ, при повышенном внутричерепном давлении.
В периоде ранней компенсации показана у больных с симптомами "выпадения" неврологических функций и противопоказана при наличии у больных симптомов "раздражения"
Назначают, обычно, с 4 - 5 суток при ЧМТ средней степени тяжести, и с 8 – 14 суток у больных с тяжелой ЧМТ.
Инстенон 2,0 * 3р/сут.
Кавинтон 20 мг* 3р/сут.
Эуфиллин 2,4% - 10,0 * 3р/сут.
Пирацетам 20% - 5,0 * 4р/сут
Инстенон 4мг * 3 р/сут.
Нимодипин 30 мкг/кг/час в течение 5 суток.*
Цереребролизин 10,0 1 р/сут
Цинаризин 0,05 (2т) * 4 р/сут
Актовегин, Солкосерил 10 - 1000 мл 1р/сут. в/в кап. (Но не превышать суточный объем инфузионной терапии. Шутка!).
Чаще всего используется внутривенное введение, но если больной в сознании, возможен и энтеральный путь приема. Как правило, назначают одновременно два препарата с разным механизмом действия в зависимости от состояния больного (возраст, АД, и т.д). При необходимости производят смену препаратов через 7 - 10 дней.
*Примечание: При отсутствии высокого внутричерепного давления нимодипин, видимо, можно использовать и в остром периоде ЧМТ.
При его назначении должен проводиться тщательный гемодинамический контроль.
При развившимся акинетическом состоянии
(функциональная декортикация, акинетический мутизм), вегетативном состоянии, дополнительно селегелин гидрохлорид (юмекс) по 5 мг * 2 р/сут. Со вторых – третьих суток (от начала приема) дозу препарата увеличивают до 20 мг/сут. Если в течение 4 – 5 суток эффекта нет, то дополнительно калипсол (кеталар) 1 мг/кг в/м 1 раз в сутки. При необходимости введение калипсола повторяют один раэ в трое суток.
При отсутствии селегелина гидрохлорида (юмекса) используют препараты леводопы (наком, синемет и т.д) – 1,0 – 4,0 в сутки, однако клиническая эффективность препаратов этой группы заметно ниже, а частота побочных эффектов выше.
При наличии сиптомов “раздражения”
(судорожный синдром, вегетативные кризы) используют преимущественно седативную терапию: бензонал 0,1 – 0,2 * 1 - 2 р/сут, аминазин 12 - 50 мг * 3 р/сут в/м (при психомоторном возбуждении), реланиум 10 мг * 2 - 3 р/сут в/м. и т.д. Дозу препарата и их сочетание необходимо подобрать индивидуально.
При двигательных нарушениях галантамин 5 - 10 мг 2 р/сут.в/в, в/м., если нет, то прозерин 0,5 - 1 мг в/в, в/м, * 3 р/сут. если нет, то прозерин 0,5 - 1 мг в/в, в/м, * 3 р/сут.
6.Повышенное внутричерепное давление. Терапия.
Проявления
А. Неспецифические признаки: головная боль, тошнота, рвота, повышение АД, брадикардия, отек сосков зрительных нервов, парез VI черепномозгового нерва, преходящие нарушения зрения и колебание уровня сознания.
Б. Вклинение обусловлено давлением, вызывающим смещение тканей головного мозга. Проявления зависят от локализации патологического процесса, приведшего к повышению ВЧД.
1. Диэнцефальное вклинение возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета. Этот процесс вызывает: (1) дыхание Чейн—Стокса; (2) сужение зрачков с сохранением их реакции на свет; (3) паралич взора вверх и (4) изменения психического статуса.
2. Вклинение медиальных отделов височной доли возникает при поражении латеральной супратенториальной локализации и состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета. Возникающее вследствие этого давление на структуры среднего мозга проявляется: (1) нарушением сознания;
(2) расширенным, не реагирующим на свет зрачком на стороне вклинения, что связано со сдавленном Ш черепномозгового нерва;
(3) гемипарезом на противоположной стороне. Движения глазных яблок нарушаются не всегда.
3. Вклинение миндалин мозжечка вызвано давлением, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению продолговатого мозга. Это вызывает:
(1) нарушения сознания и (2) нарушения ритма дыхания или апноэ.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВООТЕЧНОЙ ТЕРАПИИ:
при развитии дислокационных синдромов.
на операционном столе по просьбе хирурга.
при повышении внутричерепного давления больше 200 мм. рт. ст.
при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики.
6.1 Маннит (маннитол) вводят быстро (за 15 – 20 минут) из расчета 1 г/кг массы тела. После этого вводят 3 – 4 раза в сутки из расчета 0,25 – 0,3 мг/кг.
При недостаточном эффекте или гидроцефалии, дополнительно используется лазикс 1мг/кг, при необходимости 2-3 р/сут. При осмолярности >320мосм/л осмодиуретики не использовать.
6.2 При отсутствии эффекта от указанной терапии показан перевод больного на ИВЛ и назначение тиопентала натрия, как это указано в разделе 4.1. Но в этом случае первую (нагрузочную дозу) тиопентала натрия увеличивают до 8 – 10 мг/кг.
6.3 Ликворный дренаж через желудочковый катетер показан при гидроцефалии. Но он не всегда выполним, повышает риск гнойных осложнений.
6.4 Умеренная гипотермия (31 – 330 С), выполняемая в течение нескольких часов, достаточно эффективна, но требует специального оборудования и пока малодоступна.
6.5 В наиболее тяжелых случаях: при быстром ухудшении неврологической симптоматики (часы и минуты) и отсутствии эффекта от проводимой терапии другими методами, при невозможности использовать другие методы (например, низкое системное АД), можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия.
Производится быстрая инфузия (4 –5 мин) 7,5% раствора хлорида натрия из расчета 4 мл/кг. Затем проводится лечение, предусмотренное пунктом 6.2(чаще) или 6.1 данного раздела.
7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ.
Санационно - диагностическая фибробронхскопия. Обязателен осмотр трахео - бронхиального дерева в первые часы после травмы. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначаются при прогрессировании бронхо - обструктивного синдрома.
2. Повороты в постели каждые два часа.
3.Туалет ротовой полости каждые шесть часов.
4.При наличии гнойного отделяемого из интубационной трубки, трахеостомы - введение в нее антибиотиков, антисептиков.
5.Наложение трахеостомы показано, если через неделю после интубации больной не может самостоятельно и произвольно откашливать мокроту. Наложение трахеостомы показана в ранние сроки, если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.
8. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ,
Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. Для диагностики показана субарахноидальная пункция, бактериоскопия ликвора. Лечение начинать сразу после установления диагноза!
При травматическом менингите, если ранее не получал лечения:
Пенициллин 3,0 * 12 р/сут в/в + цефалоспорины третьего поколения, например цефотаксим (клафоран) 2,0 * 6 р/сут или цефтриаксон 2,0 * 2 р/сут в/в + гентамицин 0,2 мг/кг или канамицин 2 мг/кг субарахноидально.
При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение двух суток – рассмотреть возможность применения одного или нескольких из приведенных ниже препаратов: меронема или тиенама 4 – 6 г/сут, диоксидина 1,0 – 1,2 г/сут, ципрофлосацина 1,2– 1,8 г/сут. При пенициллинрезистентной кокковой микрофлоре – рифампицин 0,9 – 1,2 г/сут или ванкомицин 3 - 4 г в/в . Суточную дозу всех перечисленных препаратов вводят внутривенно за 3 – 4 введения.
Субарахноидально вводят амикацин 1 мг/кг или бруламицин 0,2 мг/кг.
Дополнительно : метрогил 500 мг * 4 р/сут в/в - при подозрении на анаэробную инфекцию, при наличии абсцесса мозга.
ВНИМАНИЕ!
не вводить пенициллин субарахноидально (очень часто развивается тяжелый судорожный синдром).
проводить субарахноидальные пункции ежедневно (при тяжелом менингите), или через день (при устойчивой положительной динамике), до санации ликвора.
9.ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
после операций, связанных с трепанацией черепа при ЧМТ на фоне сохраненного сознания (у больных без признаков ушиба мозга тяжелой степени, мозговой гипертензии) - вдавленный перелом, перелом свода, эпи и субдуральные гематомы в ранней стадии небольшого объема и т.д.
Экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания, обычно не ранее чем через 2 часа после окончания вмешательства.
В послеоперационном периоде не использовать наркотические аналгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным.
Использовать 0,9% раствор хлористого натрия для восполнения суточных потерь жидкости.
Больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом.
Медикаментозное лечение, как и при лечении ЧМТ средней степени тяжести (раздел 4).