1. Общие принципы ведения больных с чмт.

 1.1. При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия - интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров.

Сбор информации проводить по схеме: Кто? Где ? Когда ? Что произошло? Из - за чего, после чего? Что было раньше?

1.2. Определить глубину нарушения сознания по шкале Глазго.

Характер активности	Реакции	Баллы
Открывание глаз	Самостоятельное	4
на словесную команду	3
на боль	2
отсутствует	1
Двигательная реакция	выполнение словесной команды	6
локализация боли	5
отдергивание конечности	4
сгибание конечности на боль	3
разгибание конечности на боль	2
отсутствует	1
Словесный ответ	определенный	5
спутанный	4
неадекватный	3
непонятный	2
отсутствует	1

Всего 3 - 15 баллов.

СООТВЕТСТВИЕ характеристик по шкале Глазго с традиционными методами.

• 15 - ясное сознание

• 13 - 14 - оглушение.

• 9 - 12 - сопор.

• 4 - 8 - кома.

• 3 - смерть мозга.

1.4 Больные, у которых поставлен диагноз ЧМТ, должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования.

• при поступлении в отделение.

• через 3 часа.

• через сутки и затем ежесуточно.

• 1.4 Объем обследования при диагнозе ЧМТ:

1. Неврологическое обследование (невропатолог).

2. Рентгенография грудной клетки и черепа в двух проекциях.

3. Эхоэнцефалоскопия.

4. Компьютерная томография - при неясном диагнозе.

5. Люмбальную пункцию, если другие методы не дают достаточной информации.

6. Лабораторное обследование по стандартной схеме.

7. Консультация хирурга.

2. Анестезиологическое пособие

ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

• полуоткрытый контур.

• режим умеренной гипервентиляции.

• тиопентал натрия, мидазолам, фторотан до 1 об.%, наркотические аналгетики, бензодиазепины.

• оксибутират натрия при нестабильной гемодинамике.

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

Калипсол, эфир, закись азота, р-ры глюкозы, декстраны (если нет шока, гиповолемии).

ВНИМАНИЕ!

• избегать гипотонии.

• После окончания вмешательства не переводить больного на самостоятельное дыхание до восстановления сознания. Перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании!

3.Лечение острого периода чмт (1 период) общие мероприятия.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Выполняются в максимально короткие сроки. Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления.

3.1 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

• При наличии признаков аспирационного синдрома, нарушения сознания по типу комы, глубокого сопора — немедленная интубация трахеи.

• При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности показана экстренная лечебно — диагно-стическая бронхоскопия.

3.2 СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ.

Стремиться к нормодинамическому или умеренно гипердинамическому состоянию гемодинамики. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить полном объеме.

3.3 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.

 Показания к ИВЛ при ЧМТ:

1. Коматозное состояние (3 - 8 баллов по шкале Глазго).

2. Гипер и гипо вентиляционный синдром.

3. Нарушение ритма дыхания.

4. Необходимость в проведении лечебного наркоза.

5. При признаках нарастания внутричерепной гипертензии.

6. При сопутствующих повреждениях грудной клетки.

7. При травматическом шоке 2 - 3 ст.

8. При признаках декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

ПРИ ЛЮБЫХ СОМНЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО ВОПРОС РЕШАТЬ В ПОЛЬЗУ ИВЛ!

• Если предполагается длительная ИВЛ – желательна назотрахеальная интубация. Интубационную трубку дополнительно фиксировать лейкопластырем.

• При нарушении синхронизации больного с аппаратом ИВЛ в раннем периоде целесообразно использовать мышечные релаксанты.

ВНИМАНИЕ!

Если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному седативных и наркотических препаратов.

3.4 БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ЧМТ.

Цель: стремиться поддержать параметры в указанных пределах до выхода больного из тяжелого состояния.

1. Больному придать положение с приподнятым головным концом (30-40 градусов).

2. РаО2 > 70 мм.рт.ст. SрО2 > 92 %.

3. РаСО2 35 - 40 мм.рт.ст.

4. АД сист. > 100 < 160 мм.рт.ст.

5. Водный баланс ±500 мл.

6. Натрий крови 135 - 145 ммоль/л.

7. Осмолярность 280 - 295 мосм/л.

8. Нb > 100 г/л. Гематокрит - 30 - 35 процентов.

9. Температура тела < 37,50 С градусов.

10. Центральное перфузионное давление > 60 мм.рт.ст.

Внимание!. Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на конечность на стороне пареза.

3.5 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

1. Начать не позднее трех часов с момента поступления.

2. Закрытая травма – пенициллин 2,0 через 4 часа в/в, в/м. или ампициллин 1,0 * 6р/сут в/в, в/м.

3. Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром.

4. Пенициллин 3,0 через 4 часа в/в , в/м + цефалоспорины, желательно третьего поколения (клафоран, цефтриаксон).

5. Рассмотреть целесообразность профилактического субарахноидального введения антибактериальных средств (канамицин 1 мг/кг или гентамицин 0,1 мг/кг или диоксидин 0,5 мг/кг).

3.6.СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

• Используется при ЧМТ различной тяжести.

• При тахикардии; 110 уд.в мин – анаприлин (обзидан) по 20 - 40 мг * 1 - 4 р/сут в зонд или другие блокаторы.

• Внимание! Если больной получает нимотоп  блокаторы не назначать.

• При повышении температура тела более 37,50 С – нестероидные аналгетики в обычных дозах (например анальгин 50% по 2,0 - 4,0 в/в * 3 - 4 р/сут). При неэффективности – проводится физическое охлаждение больного (например – влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д) на фоне нейровегетативной блокады (седуксен, аминазин).