4.1Миома матки.

МИОМА МАТКИ — доброкачественная опухоль, исходящая из гладкомышечной ткани матки. Развитие опухоли связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной области и повышенной продукцией эстрогенов. Различают интерстици-альные, субсерозные и субмукозные миомы матки. Узлы могут располагаться в теле (95%) и шейке (5%) матки.

Симптомы, течение. Обычно возникает у женщин старше 30 лет. Заболевание проявляется циклическими кровотечениями (меноррагии), на фоне которых нередко наблюдаются ациклические маточные кровотечения (метроррагии), обусловленные развитием субмукозного узла или сочетанием опухоли с дисфункциональным маточным кровотечением. Если же опухоль растет в сторону мочевого пузыря и прямой кишки, то появляются симптомы сдавления этих органов. Рост опухоли относительно медленный. Пальпация безболезненна, опухоль плотная, бугристая.

Осложнения: перекрут ножки субсерозного узла, некроз узла (обычно интерстициального и субмукозного), кровоизлияние. При перекруте ножки опухоли возникает картина острого живота. Для некроза характерны боли в животе, повышение температуры, озноб, болезненность и размягчение узла. При подозрении на субмукозное расположение узла применяют зондирование матки, гистероскопию и гистеро-сальпингофафию. Дифференциальную диагностику проводят ссаркомой матки, кистомой и фибромой яичника. Чтобы дифференцировать опухоль матки от опухоли яичника, следует сместить шейку матки с помощью наложенных на нее пулевых щипцов: если опухоль исходит из матки, то она следует за движением шейки.

Лечение зависит от возраста больной, скорости роста опухоли, выраженности симптоматики, локализации узлов и наличия осложнений. Женщины с небольшими опухолями (размером до «12 нед беременности») без кровотечений нуждаются в систематическом осмотре гинекологом. Консервативная терапия показана при небольших опухолях и умеренной меноррагии. Применяют сокращающие матку препараты (котарнинахлорид, метилэргометрин, хлорид кальция, питуитрин). Проводят гормонотерапию: в молодом возрасте прогестерон или комбинированные эстрогеногестагены. Во вторую фазу менструального цикла после 45 лет назначают андрогены: метилтестостерон по 5 мг под язык 3—4 раза вдень в течение 12—14 дней, на 24—26-й день цикла котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день. Курсы лечения повторяют 5—6 раз. Показания кхирургическомулечению: быстрый рост опухоли; обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии; симптомы сдавления смежных органов; субмукозная миома; миома шейки матки; некроз узла опухоли; перекрут ножки узла. Операция может быть паллиативной (вылущивание узлов) или радикальной .(ампутация или экстирпация матки).

4.2.Трубное и трубно-перитонеальное бесплодие.

К этой форме бесплодия относят:

1. Функциональную патология маточных труб, которая характеризуется нарушением сократительной активности (дискоординация, гипо- и гипертонус). Причиной этого принято считать психо-эмоцианальную неустойчивость, гипофункцию яичников, гиперандрогению, гипер- и гипопростагландинемию.

2. Органическая патология маточных труб, которая включает нарушение проходимости, спаечный процесс, возникшие, как правило, после воспалительных процессов в органах малого таза или после оперативных вмешательств на матке, придатках или кишечнике, как осложнение абортов или родов.

Диагноз трубного бесплодия устанавливают на основании данных анамнеза и специального обследования. Применяют пертубацию или кимопертубацию в дни, соответствующие овуляции, с целью уточнения функционального состояния труб; гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами на 6-7-й день цикла, т. к. во вторую фазу цикла эндометрий, подвергшийся секреторным изменениям, может препятствовать проникновению контрастного вещества в маточные трубы. Наиболее информативным методом исследования является лапароскопия с одновременной хромопертубацией.

При наличии в малом тазу спаечного процесса его оценивают следующим образом:

-I степень – единичные тонкие спайки;

-II степень – спайки плотные, от спаек свободно более 50% яичника;

-III степень – спайки множественные и плотные, от спаек свободно менее 50% яичника;

-IV степень – поверхность яичников не видна, спайки плотные, пластинчатые.

При лечении функционального трубного бесплодия, причиной которого являются психо-эмоциональные нарушения, применяют седативные средства, психотерапию, спазмолитики, блокаторы синтеза простагландинов (индометацин и др.) – в преовуляторном периоде, рекомендуется применение ультразвука в импульсном режиме на область придатков. В течение менструального цикла проводят 10-12 процедур электростимуляции с целью восстановления функциональной активности маточных труб. Обычно лечение продолжают в течение двух менструальных циклов. Усилению функции маточных труб способствуют также проведение гинекологического массажа, сероводородные и мышьяковистые ванны и др.

Лечение трубного бесплодия воспалительного генеза должно начинаться с ликвидации явлений воспаления в зависимости от стадии процесса. Наряду с антибактериальной терапией необходимо применять физические методы лечения, десенсибилизирующие средства и адаптогены. При наличии явлений экссудации во время острой и подострой стадии заболевания вместе с антибиотиками целесообразно применение адаптогенов и физических факторов (магнитное поле, электрофорез цинка, инфракрасный лазер). При хроническом рецидивирующем воспалительном процессе лечение следует начинать с применения препаратов типа продигиозана и пирогенала с последующим добавлением антибактериальных средств широкого спектра действия, десенсибилизирующих средств, физиотерапии, спазмолитиков.

Следующим этапом лечения с минимальным интервалом должно быть грязелечение и бальнеотерапия. После окончания противовоспалительной терапии женщинам с непроходимыми маточными трубами или при затруднённой их проходимости можно применять гидротубацию (не более 2 курсов, т. к. при большом количестве гидротубаций травмируется эпителий маточных труб, который в дальнейшем не регенерирует). Лечебные гидротубации не показаны при хронических рецидивирующих воспалительных процессах придатков длительностью более 2 лет. В связи с этим показано своевременное оперативное лечение трубного и трубно-перитонеального бесплодия, объём и характер которого устанавливают при лапароскопии.

Абсолютным противопоказанием к оперативному лечению является туберкулёз половых органов, относительным противопоказанием считают возраст старше 35 лет, длительность трубного бесплодия более 5 лет, частые обострения воспалительного процесса в придатках матки, острый воспалительный процесс, перенесённый в течение предшествующего года, резко выраженный спаечный процесс в малом тазу (IV степень).

При операции на маточных трубах используют микрохирургическую технику. Основные виды хирургических вмешательств:

1) Фимбриолизис – освобождение фимбрий трубы из сращений;

2) Сальпинголизис – разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений;

3) Сальпингостоматорафия – создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом;

4) Сальпинго-сальпингоанастамоз – резекция части трубы с последующим соединением концов;

5) Пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальных отделах;

В послеоперационном периоде показаны: рассасывающая терапия, электрофорез цинка и меди, магнитотерапия, ультразвук, рекомендуются также ранние гидротубации без применения глюкокортикоидных препаратов, способствующих образованию спаек.

В течение 4 мес. после операции назначают контрацепцию с применением оральных гормональных контрацептивов (ригевидон, тривистон и др.).

При возможности осуществления оперативного лечения консервативное проводится лишь при I степени распространения спаек и начинают его с ультразвуковой терапии желательно в импульсном режиме. В последующем показано грязелечение и гинекологический массаж.

Профилактика трубного и трубно-перитонеального бесплодия включает предупреждение и рациональное лечение воспалительных заболеваний половых органов, проведение реабилитационных мероприятий в ранние сроки после гинекологических операций у молодых женщин, своевременную диагностику и лечение аппендицита.