1.2. Занятие № 2.
«Осложнения сахарного диабета. Инсулинотерапия»
Самый чувствительный орган, который может пострадать при сахарном диабете – это наши глаза. При сахарном диабете снижение зрения может быть вызвано катарактой или диабетической ретинопатией – диабетическим изменением глазного дна. Каждый пациент с сахарным диабетом должен 2 раза в год обследоваться у окулиста, обязателен осмотр глазного дна с расширенным зрачком в темной комнате. Желательно проходить осмотр у одного и того же офтальмолога или делать фотографии глазного дна.
При СД часто развиваются осложнения со стороны нижних конечностей. Как и в любом органе в первую очередь в нижних конечностях поражаются мелкие сосуды и нервы. В зависимости от того, что поражается сильнее – сосуды или нервы, различают 3 типа «диабетической стопы»: ангиопатическую (с преимущественным поражением сосудов), нейропатическую (с преимущественным поражением мелких нервов) и смешанную ( когда и нервы и сосуды поражены в одинаковой степени).
Необходимо правильно ухаживать за ногами. Регулярно проверять вибрационную чувствительность стоп. При снижении чувствительности усилить контроль за гликемией. Не допускайте возникновения повреждения. Предотвращайте развития воспаления. При нарушениях обеспечивайте поврежденной ноге полный покой.
При СД могут поражаться также почки. В почках в первую очередь поражаются мелкие сосуды, что приводит к нарушению функции почек (диабетическая нефропатия). Поражение почечных сосудов приводит к более легкому развитию
инфекционных заболеваний в почках (пиелонефрит). При возникновении пиелонефрита основным лечением будут антибиотики (при условии обязательной нормализации уровня сахара в крови).
Каждый пациент СД должен не менее двух раз в год сдавать анализ мочи на определение в ней белка – альбумина. Необходимо также (особенно при наличии повышенной массы тела) регулярно следить за артериальным давлением. Необходимо 2 раза в год сдавать биохимических анализ крови на креатинин и мочевину.
Одно из частых осложнений – воспалительное заболевание десен.
Если при СД начинают развиваться осложнения – значит отсутствует должный самоконтроль.
Инсулинотерапия.
В зависимости от характера течения диабета инсулинотерапия пока-зана примерно в 30-35% случаев. Это больные сахарным диабетом 1-го типа, которые составляют до 15-20% от всех больных диабетом, а также больные сахарным диабетом с выраженным дефектом секреции инсули-на, на долю которых приходится 15-25% больных от всех группы боль-ных диабетом 2-го типа. Некоторые больные при хорошо компенсиро-ванном течении в результате терапии другими методами при определен-ных обстоятельствах (см. ниже) должны быть временно переведены на инсулинотерапию.
Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются:
• сахарный диабет 1-го типа;
• кетоацидоз, диабетические комы;
• возникновение интеркуррентных заболеваний;
• оперативное вмешательство;
• беременность и лактация;
• отсутствие эффекта от применения других методов лечения;
• значительное похудание.
Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии. При прочих равных условиях особую осторожность следует соблюдать при определении доз инсулина в случаях поражения почек, так как низкие цифры глюкозурии при этом не всегда точно отражают истинный уровень гликемии. Кроме того, почки являются местом деградации (разрушения) инсулина, и при нарушении их функции снижается потребность в инсулине, что подлежит обязательной коррекции. В противном случае у больного, казалось бы, на обычных для него дозах инсулина, может развиться выраженная, опасная для жизни гипогликемия.
В случае выявления показаний к инсулинотерапии пациент должен быть направлен на консультацию к эндокринологу. Назначение и коррекцию инсулинотерапии может производить только врач-эндокринолог.
Хранение инсулина.
Никогда не используйте инсулин с истекшим сроком годности (написан на флаконе).
Запас инсулина хранится в холодильнике при температуре 2-8 градусов тепла (отделение для фруктов и овощей).
Храните используемые для ежедневных инъекций флаконы с инсулином или шприц-ручки при комнатной температуре в течение 1 месяца.
Не подвергайте инсулин замораживанию (возможно при ношении зимой в сумке, а не в кармане), перегреванию (возможно летом, если оставить инсулин в закрытой машине или на пляже) и действию прямого солнечного света (если флакон инсулина не убирать в бумажную упаковку или не пользоваться колпачком шприц-ручки) — это приведет к потере его свойств.
Не сдавайте запас инсулина в багаж (при поездке в отпуск, командировку и т.д.), т.к. он может потеряться, разбиться, замерзнуть.
Не используйте инсулин, если он изменил свой внешний вид (например, в инсулине короткого действия плавают хлопья).
Введение инсулина при помощи шприц-ручки:
1.Подготовьте шприц-ручку.
2.Если нужно ввести НПХ-инсулин Нейтральный протамин Хагедорна, его следует хорошо перемешать (10 раз согнуть в локте вытянутую руку со шприц-ручкой, пока раствор не станет равномерно мутным).
3.Перед набором дозы при каждой инъекции рекомендуется выпустить 1-2 единицы инсулина в воздух.
4.При помощи наборного кольца выставьте необходимую дозу в окошке корпуса.
5.Оголите место на коже, куда будете вводить инсулин. Протирать спиртом место инъекции не нужно. Большим и указательным пальцами возьмите кожу в складку.
6.Введите иглу у основания кожной складки перпендикулярно поверхности или под углом 45 градусов. Не отпуская складку (!), нажмите до упора на поршень шприца.
7.Выньте иглу через несколько секунд после введения инсулина (можно посчитать до 10).
Какие места могут быть использованы для инъекций инсулина?
Оптимальное всасывание инсулина достигается при инъекции его в подкожно-жировую клетчатку. Внутрикожное и внутримышечное попадание инсулина приводит к изменению параметров его действия. Для того чтобы снизить вероятность попадания в мышцу, следует правильно формировать складку, которую не распускают до окончания инъекции, а также делать инъекцию под углом 45-90º. Также необходимо правильно выбирать иглы для инъекций: дети должны использовать иглы длиной 5-6 мм, пациентам с нормальным весом рекомендуется использовать иглы длиной 5-8 мм, пациенты с избыточным весом должны использовать иглы длиной 8-12 мм.
Для инъекций инсулина используются несколько областей, различающихся скоростью всасывания (по убыванию): передняя поверхность живота, наружная поверхность плеч, ягодицы, передне-наружная поверхность бедер.
Инсулин короткого действия и ультракороткие аналоги рекомендуется вводить в область живота — быстрая скорость всасывания обеспечит своевременное снижение уровня сахара в крови после еды. Также в живот рекомендуется вводить готовые смеси инсулинов (комбинированные инсулины).
Инъекции НПХ-инсулина и аналогов инсулина длительного действия можно делать в живот (если Вы получаете только базальный инсулин), а также в бедра или ягодицы (если Вы находитесь на базис-болюсной схеме инсулинотерапии — в этом случае живот лучше «сохранить» для введения инсулина короткого или ультракороткого действия перед едой).
Делать инъекцию самому себе в плечо не рекомендуется, так как невозможно взять складку, а значит, увеличивается риск внутримышечного попадания и гипогликемии.
Нужно менять места инъекций в пределах одной области, отступая от места предыдущей инъекции на 2 см — это позволит избежать возникновения уплотнений подкожно-жировой клетчатки (липодистрофий), что в дальнейшем может привести к ухудшению всасывания инсулина. Другой вариант смены места инъекции в пределах одной области — разделить ее на части, и далее каждую неделю вводить инсулин в новую часть, тогда как остальные 3 в это время будут «отдыхать» (при этом внутри каждой части также надо отступать от места предыдущей инъекции).
При этом область меняться не должна: нельзя вводить инсулин один день в плечо, а другой — в бедро, это приведет к колебаниям сахара в крови в разные дни.
Повторное использование шприцев и игл для шприц-ручек.
Многие пациенты повторно используют шприцы или иглы для шприц-ручек, чтобы сократить расходы. Однако помните, что инсулин, оставшийся в игле после предыдущей инъекции, может высохнуть и закупорить просвет, и Вы не введете себе инсулин (проверить проходимость иглы можно, выпустив в воздух 1-2 Ед инсулина). Кроме этого, многократное использование игл затупляет и деформирует их, что будет приводить к травматизации кожи при последующих
инъекциях.
При использовании шприц-ручек фирмы-изготовители рекомендуют снимать иглу после каждой инъекции, однако большинство больных этого не делают с целью экономии игл. При хранении шприц-ручки с надетой иглой часть инсулина вытекает и в картридже образуется пузырек воздуха. При этом реально введенная доза может оказаться на 20-50 % меньше набранной, и у Вас повысится уровень сахара в крови.