7. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (глпс)

ГЛПС - острая вирусная природно-очаговая инфекция с синдромом интоксикации, развитием универсального капилляротоксикоза с геморрагическими проявлениями и поражением почек.

Этиология. Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Hantaan. 

Известно 8 сероваров вируса, первые 4 серотипа вызывают заболевания, объединённые названием ГЛПС. Вирусы относительно устойчивы во внешней среде, длительно сохраняются при низких температурах.

Эпидемиология. Резервуар и ИИ- грызуны (полевая мышь, рыжая полёвка, серая и чёрная крысы).

Механизм передачи– разнообразный,

пути передачи –воздушно-пылевой, алиментарный, контактный;

при употреблении пищи и контакте с предметами, имеющими на своей поверхности выделения грызунов.

Постинфекционный иммунитет стойкий.

Патогенез:

1.проникновение вируса в организм человека через слизистые оболочки респираторного тракта, реже ЖКТ и кожу

2.вирусемия, интоксикация

3.генерализованный васкулит:

-системное деструктивное поражение сосудов МЦР

-нарушение микроциркуляции

-плазморрагия, периваскулярный отек, сгущение крови

-нарушение регуляции свертывающей и противосвертывающей систем крови с развитием ДВС-синдрома

4.поражение различных органов и систем, преимущественно почек.

Клиника: ИП от 7 до 46 дней (чаще 2-3 недели). Начало ОСТРОЕ (скажет день и час).

Начальный:

1. Синдром интоксикации. ↑t до 38-41 С в течение недели, резкая ГБ, озноб, жажда, миалгии, слабость.

2. Лицо гиперемировано, одутловато, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Появление "сетки" перед глазами, ↓остроты зрения; болезненность ГЯ при движении; мб отек радужки).

Олигурическая стадия: (лихорадка, рвота и икота, геморрагический синдром)

3. Геморрагический синдром с 3-го дня болезни:

-эндотелиальные симптомы («щипка», «жгута»)

-петехиальная, мелкоточечная сыпь, в местах естественных впадин, иногда сыпь располагается в виде цепочек и полос

-кровоизлияния в кожу, склеры, места инъекций

-наружные и внутренние кровотечения

-геморрагическая энантема на слизистой мягкого неба (2-4 дни болезни).

Особенности:

--казуистическая редкость появления примеси крови в рвотных массах и мокроте

-отсутствие кровоточивости десен и маточных кровотечений

4. Почечный синдром: боли в пояснице различной интенсивности+ олигурия+↑АД.

Олигурический период с 3-4-го по 8-11-й дни болезни:

1.↓диуреза вплоть до анурии, нарастание интоксикации при ↓t

2.нормальная или умеренно ↓ относительная плотность

3.протеинурия

4.микрогематурия

5.цилиндрурия (гиалиновые, зернистые цилиндры)

Олиурический период с 9-13-го дня болезни:

1.↓интоксикации, ↑диуреза до 6 - 8 л в сутки,

2.изогипостенурия

3.↓выраженность протеинурии

4.эритроцитов и гиалиновых цилиндров мало. Обнаруживаются зернистые цилиндры и вакуолизированные клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского). Выявление фибринных цилиндров Дунаевского.

5.Абдоминальный синдром: анорексия, тошнота, рвота, задержка стул, жидкий стул.

6.Поражение легких: отек легких начального периода (респираторный дистресс-синдром), отек легких олигурического периода (гиперволемический нефрогенный отек легких), атипичная пневмония, нозокомиальная пневмония.

Осложнения. ИТШ→ДВС-синдром, отек легких, уремическая кома, эклампсия, кровоизлияния во внутренние органы (аденогипофиз), кровотечения, пневмонии, пиелонефрит, разрыв капсулы почки.

Дифференциальная диагностика: проводится с гриппом, брюшным и сыпным тифом, лептоспирозом, пиелонефритом, острым гломерулонефритом, геморрагическим васкулитом.

 

Лабораторная диагностика.

1.КРОВЬ: лейкопения с последующим нейтрофильным лейкоцитозом, тромбоцитопения, ↑СОЭ.

Б/Х: признаки ОПН (мочевина, креатинин).

2.Моча: протеинурия, микрогематурия, изогипостенурия, цилиндрурия, сгущение крови.

3.Серологическая диагностика – ИФА (IgM).

РНИФ с исследованием сыворотки крови, взятой в максимально ранний период заболевания и затем повторно через 5 дней; ↑титров AT не менее чем в 4 раза.

Лечение.

1.Строгий постельный режим, включая первые дни полиурии.

2.Диета №4 без ограничений белка и соли, обильное питьё.

3.Этиотропная терапия эффективна в первые 3-4 дня болезни

Рибамидил 0,8-1,0 г/сутки в течение 5 дней.

Виферон, индукторы интерферона, донорский специфический Ig.

4.Диуретики: применение лазикса в средних терапевтических дозах (60-120 мг/сутки в/в) или 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (в капельницу).

5.Симптоматическое лечение: обезболивающие( НПВП-индометацин, ГК-преднизолон) , седативные препараты.

6.При развитии выраженной ОПН - экстракорпоральный гемодиализ.

7.Патогенетическое лечение с учётом тяжести течения болезни и ведущих клинических синдромов.

Детоксицирующие средства - инфузионно, введение растворов глюкозы, полионных и коллоидных растворов.

Дезагреганты- курантил,

Ангиопротекторы (рутин, аскорбиновая кислота),

Глюкозо-новокаиновая смесь для ↓ гиперкалиемии.

 

Профилактические мероприятия.

Благоустройство лесопарковой территории, дератизации на территории природных очагов, санпросвет работа среди населения. Специфической профилактики нет.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.МАЛЯРИЯ- острое инфекционное заболевание протозойной этиологии, передающееся трансмиссивным путем, характеризующееся интоксикацией, температурным пароксизмом, гепатоспленомегалией и анемией.

Этиология.

1.P.vivax – трехдневная малярия

2.P.ovale – трехдневная овале-малярия

3.P.malariae – четырехдневная малярия

4.P.falciparum – тропическая малярия (самая тяжелая)

Эпидемиология.

ИИ– больной человек или паразитоноситель.

Путь передачи – трансмиссивный, переносчик комар рода Anopheles. Два цикла развития со сменой хозяев -половой цикл (спорогония) в организме самки комара, бесполый (шизогония) в организме человека.

При кровососании больного человека в организм комара попадает кровь, которая содержит половые формы плазмодия- мужские и женские гамонты, они сливаются→зигота→ веретенообразная оокинетаàоокинета пенетрирует стенку желудка комара и превращается под наружной оболочкой желудка в неподвижную ооцисту, постепенно ↑ до 40-60 мкм. Ооциста разрушаетсяà спорозоиты попадают в гемолимфу комара и скапливаются в слюнных железах комараàкомар способен заражать в течении 1-1,5 мес.

28 С- созревание секрета за 2 дня. Самка ищет теплый чистый водоем, откладывает яйца, затем нападает на человека.

При укусе комара спорозоиды проникает в кровь→ печень→ тканевая шизогония (при 3-дневной 9тыс спорозоидов, овале-10тыс, тропической 40-50 тыс, 4дневная-12тыс)→ клетки печени разрушаются→ мерозоиды попадают в кровь человека→ эритроцитарная шизогония. Меньшая часть фагоцитируется, а большая снова поступает в кровь.

Патогенез. На поверхности плазмодиев имеется циркумспорозоитный белок «ЕВА-175», на поверхности гепатоцитов имеются рецепторы для этого белка (тромбосподин, гепарансульфатпротеогликан); на поверхности эритроцитов- гликофорины А и В.

1.Возбудитель в организм человека→ в печень- тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония соответствует ИП и клинически не проявляется→ затем в кровь→ разрушение эритроцитов и поступление в кровь пирогенов (белки плазмодиев, малярийный пигмент).

На высоте приступа в кровь поступают кинины и другие вазоактивные вещества→ дилатация сосудов→↑проницаемости сосудистой стенки→↑вязкости крови→ замедление кровотока→ гиперкоагуляция и нарушение микроциркуляции.

(допфакторы, разрушающие эритроциты: аутоиммунный процесс, ↑гемоглабинурия, ХИНИН, отсутствие фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы).

Иммунитет: нестерильный, ненапряженный, типоспецифичный, штаммоспецифичный.

Клиника. ИП при 3-ех дневных маляриях 1-3 нед, при 4х дневной до 6 нед, при тропической – 8-16 дней.

Продромальный период (от нескольких часов до 2-3 дней).

Период инициальной лихорадки (3-5 дней) – характерен для первичного заражения.

Период типичных малярийных пароксизмов (6-12 час) – при 3х и 4х дневной малярии приступы в утренние или дневные часы; при овале-малярии в вечернее время; при тропической малярии в любое время суток.

Характерна триада симптомов: Начало острое.

1.Температурный пароксизм. Характеризуется последовательной сменой Зх фаз: "озноба", "жара", "пота".

Озноб продолжается 1-3 часа и сопровождается быстрым ↑t, ГБ, болями в пояснице, конечностях; кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, холодные на ощупь, шероховатые.

Жар продолжается 6-8 ч, t ↑39-41 С, усиливаются симптомы интоксикации: рвота, нарушение сознания, бред, ↓АД; пульс двухволновый, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, возможен герпес на губах, боль в ГЯ. Кожа сухая, горячая на ощупь.

В фазе "пота" больной обильно потеет, t резко↓ до субнормальных цифр. Самочувствие улучшается.

При 3-ех дневной малярии приступ наступает каждые 48 ч, при 4-ех дневной - каждые 72 ч.