28. Ассоциированные инфекции, особенности их клинического течения, диагностика, лечение.

Инфекционные болезни, вызванные одновременно несколькими видами м/о получили название (микробные ассоциированные) – смешанные (СИ), или микстинфекции.

Воздействие на орг-м человека двух и более возбудителей явл-ся сложным и неоднозначным процессом и никогда не исчерпывается простым суммированием эффектов отдельных представителей микробных ассоциаций:

• если микроорганизмы активизируют или отягощают течение болезни, их определяют как синергисты (например, вирусы гриппа и стрептококки группы В);

• если микроорганизмы взаимно подавляют патогенное действие, их обозначают как антагонисты (например, кишечная палочка подавляет активность патогенных сальмонелл, шигелл, стрептококков и стафилококков);

• индифферентные микроорганизмы не влияют на активность других возбудителей.

Этиологическими агентами СИ могут быть микроорганизмы одного и того же семейства или более крупных таксонов и царств в сочетаниях типа вирус —вирус, вирус — бактерия, бактерия — простейшее, бактерия —грибок, вирус — бактерия — простейшее и т.д. Возбудители С И представлены ассоциациями условно-патогенных микроорганизмов, патогенных или патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. При гнойно-воспалительных процессах в органах и тканях возбудителями часто являются ассоциации бактерий, состоящие из трех и более видов. При этом нередко преобладают аэробно-анаэробные ассоциации бактерий. Даже среди гемокультур бактерии могут высеваться в ассоциации. Часто и кишечные инфекции развиваются по типу С. и. Нередко сальмонеллезы сочетаются с дизентерией, возможны сочетания дизентерии с брюшным тифом, амебиазом, балантидиазом, вирусного гепатита А с брюшным тифом, дизентерией, малярией и т.д.

Кишечные вирусы повышают чувствительность кишечника к сальмонеллам и шигеллам,

респираторные вирусы аналогичное действие оказывают на респираторный тракт по отношению к стафилококкам, стрептококкам и другим микроорганизмам, что способствует затяжному течению патологического процесса. Последовательное заражение разными возбудителями обычно считают суперинфекцией. Важную роль в регуляции количественного и качественного состава ассоциантов —возбудителей СИ принимает иммунная система инфицированного организма. Часто СИ протекает на фоне аллергических реакций, способствующих генерализации процесса.

Лечение  включает специфическое подавление возбудителей антимикробными препаратами, иммунотерапию лечебными антимикробными или антитоксическими сыворотками, иммуноглобулинами направленного действия, нормальным иммуноглобулином человека, лечебными вакцинами, иммунокоррекцию с помощью иммуномодуляторов и др.

29. Брюшной тиф: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы (рецедивы, бактерионосительство).

Typh – от греческого помрачение сознания. Стойкий пожизненный иммунитет.

Этиология: семейство Enterobacteriacea,  род Salmonella, S. Typhi (палочка Эберта).

Палочки, спор, капсул не образуют, подвижна, способны трансформироваться в L-формы.

Содержат О-АГ (ЛПС),  Vi-АГ (поверхностный, вариабельный), Н-АГ. Существует более 100 фаготипов.

В воде и почве сохр. несколько месяцев, в мясе и сыре до 1 месяца, на поверхности фруктов до 10 дней.

Интенсивно размножаются в молочных продуктах.

Факторы патогенности: Сальмонеллы образуют эндо­токсин, обладающий энтеротропным, нейротропным и пирогенным действием. С белками наружной мембраны связаны адгезивные свойства, наличие микрокапсулы обусловливает устойчивость к фагоцитозу.

Эпидемиология: кишечный антропоноз. Источник - больной человек, бактерионоситель. Макс на 7 день и ¯ в реконвалесценцию. Механизм передачи фекально-оральный. Пути: водный, пищевой, контактный. Летне-осенний период.

Патогенез:

Пероральное инфицирование → диссеминация в тонкой кишке (дистальный отдел) → накопление бактерий в солитарных и групповых лимф фолликулах → лимфатическая система → кровоток → частичная гибель м/о → токсемия → (8 день) поражение паренхиматозных органов с развитием брюшнотифозных гранулем, токсическое поражение ЦНС, КМ, ССС → вторичная бактериемия → кишечник → развитие ГЗТ в   сенсибилизированной лимфоидной ткани → некроз пейеровых бляшек, формирование брюшнотифозных язв.

• Выделяют 5 стадий местных изменений (длительность каждой стадии примерно 1 нед.):

1) Стадия мозговидного набухания - острое продуктив­ное гранулематозное воспаление в лимфоидном аппарате кишки с развитием макрофагальных гранулем.  Групповые и солитарные фолликулы увеличиваются в объеме, выбухают в просвет кишки, поверхность  с бороздами и извилинами.

2) Стадия некроза - некрозу подвергаются брюшнотифозные гранулемы в лимфоидных фолликулах, по ходу лимфатических сосудов в мы­шечном слое и л/узлах.

3) Стадия образования язв сопровождается отторжением некротических масс; ангина Дюке.

4) Стадия «чистых язв», которые приобретают правиль­ную форму, вытянуты по длиннику кишки.

    Осложнения: кровотечения, перфорация,пенитрация, перитонит.

5) В стадии заживления язв – эпителизация с полной регенерацией ткани.

Клиника:  Начало чаще постепенное.

течение: типичное, атипичное (абортивная, пневмо-. менинго- нефро-, колонотиф)).

тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

Начальный период (2-20 дней) до появления клиники интоксикации.

Разгар (до 7 недель) максимально выражены симптомы интоксикации.

Реконвалесценция.

1. С-м интоксикации. В течение 4-6 дней подъем Т до 39 - 40 С. температурные кривые - Вундерлиха (плато), Боткина (многоволновая), Кильдюшевского ("наклонная плоскость") либо неправильного типа; адинамия, слабость, анорексия, упорная головная боль, нарушение сна.

2. ССС: относительная брадикардия (частота пульса отстает от температуры), дикротия пульса.

         3. ЖКТ: тифозный язык - увеличен, с отпечатками зубов по краям, обложенный серо-коричневым налетом; изъязвление миндалин - ангина Дюге (редко);  укорочение перкуторного звука (симптом Падалки - гиперплазия л/у), метеоризм (из-за пареза кишечника), гепатоспленомегалия.

4. Кожа бледная, субиктеричность ладоней, подошв (симптом Филиповича).

5. Сыпь: на 8 - 10 день болезни (парез сосудов, васкулит), розеолезная, скудная, локализуется на коже груди, живота, характерны "подсыпания", существует от нескольких часов до нескольких дней; сыпь в период реконвалесценции свидетельствует о возможности рецидива.

6. ЦНС: отек оболочек и вещества ГМ, полнокровие, дегенеративные изменения  ядер ГМ, мозжечка. Нарушение психики - вялость, безразличность, торможение, повышение болевого порога (опасно при перитоните).

В тяжелых случаях развивается  Status typhosus.

7. Мышцы: дегенеративные изменения вплоть до некроза (Ценкеровский некроз м-ц передней брюшной стенки).

8. Костный мозг: гиперплазия ретикулярной ткани, угнетение эритропоэза, дегенерация миелобластов.

Рецидивы: чаще в первые 14-21 день нормализации температуры, гепатоспленомегалия и розеолезная сыпь  появляется в 1 день!!!

Осложнения: ИТШ (период разгара), кишечное кровотечение, перфорация (с 3-й недели), миокардит, артрит, менингит, панкреатит, пиелонефрит, пневмония.

Диф. диагностика: сепсис, сыпной тиф, милиарный Tbc, лимфогранулематоз, иерсиниоз, малярия.

Лаб.диагностика:  Анализ крови: в начале болезни лейкоцитоз, затем лейкопения, повышение содержания п/я лейкоцитов, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, ускоренная СОЭ.

Серологические методы: в первые дни заболевания: прямая РИФ, РНГА – выявление а/г; ПЦР; выявление а/т: реакция агглютинации Видаля, РНГА с О, Vi, Н диагностиками, титр 1:200, 4-кратное нарастание. Для бак. носительства РНГА с Vi.

Бактериологическая диагностика: высев 1-2 неделя - кровь, 2-3 неделя - моча, кал, 1-3 неделя - дуоденальное содержимое на средах, содержащих желчь (среда Рапопорта, желчный бульон).

Лечение: обязательная госпитализация, постельный режим до 5 дня нормальной Т,  с 10 дня можно ходить; диета 4, 4б. А/б весь лихорадочный период+10 дней. Левомицетин 0,5*4раза. Ампициллин 0,5г- 4 раза. В настоящее время: цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон 1,0 * 2раза в/в), фторхинолоны (ципробай 0,5 *  1т *2раза, ципрофлоксацин 500 мг 8 2раза в/в); аминогликозиды (гентамицин 0,08 * 3 раза в/м) в составе комбинированной терапии. Дезинтоксикационная парентерально: глюкоза, трисоль, ацесоль, гемодез, при тяжелом течении - кортикостероиды. Десенсибилизирующая терапия. Симптоматическая: седативные,  снотворные, спазмолитики.

При кровотечении: постельный режим на спине 12-24 часа, холод, голод (до 500 мл жидкости). Хлорид кальция, витамины С и К, гипертонический натрий хлорид в/в, желатиноль, плазма. При перфорации срочное хир вмешательство. При шоке управляемая гемодилюция с введением допамина, массивных доз ГК. + контрикал (Ингибитор фибринолиза), соли магния, никотиновая к-та.

Выписка больных при получении 3-х отрицательных результатов посевов кала, мочи на S.typhi не ранее 21 дня нормальной температуры.

В 3-5% случаев формируется хроническое бактерионосительство, базирующееся на внутриклеточной персистенции возбудителя в клетках МФС в виде L-форм. Процесс носит пожизненный характер, протекает в виде двух последовательно сменяющих друг друга стадий - латенции и выделения.