ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 71

Больная Ч. 37 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на затянувшуюся менструацию, продолжающуюся уже более 2-х недель. Полименоррею отмечает последние 2 цикла, но в настоящее время отмечает общую слабость, головокружение, сердцебиение при обычной ходьбе. При расспросе удалось выяснить, что больная отмечает появление синяков на коже предплечий, бедер, мелкоточечные высыпания, что сама больная связывала с ушибами. Неделю назад было носовое кровотечение.

В женской консультации было проведено УЗИ матки и придатков, осмотрена гинекологом, данных за гинекологическую патологию выявлено не было. Больная в этот же день направлена на консультацию к терапевту.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, кожные покровы бледные. Мелкие синяки на коже бедер, предплечий. На задней поверхности бедер, на поясничной области имеются единичные мелкоточечные высыпания темно-красного цвета. Рост 165 см, вес 68 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 уд. в мин. АД 110/75 мм рт.ст. (после измерения АД на коже левого плеча появились множественные мелкоточечные высыпания). Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень – по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Эритроциты 3,9 · 10¹² /л, Нb 102 г/л; ц.п. 0,75; ретикулоциты 1,2%, Тромбоциты 12,5 ·10⁹/л, Лейкоциты 9 · 10⁹ /л, эозинофилы 1%, п/я 6%, с 74%, лимф. 14%, м 5%, СОЭ – 9 мм/час. длительность кровотечения 16мин по Дьюку.

Вопросы к задаче № 71

1. Назовите основной клинический синдром.

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Предварительный диагноз .

4. Назначьте дополнительные исследования для уточнения диагноза и назовите возможные изменения, характерные для данного заболевания.

5.Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных эффектов, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий.

9 Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 71

1. Ответ – в. Геморрагический синдром по петехиально-пятнистому типу (в общем анализе крови тромбоцитов 12,5 ·10⁹/л при норме 150-320 ·10⁹/л).

2. Дифференциальный диагноз следует провести со следующими заболеваниями: ДБСТ, острый лейкоз, иммунная тромбоцитопения.

3. Идиопатическая иммунная тромбоцитопеническая пурпура. У больной имеется изолированное снижение количества тромбоцитов с микроциркуляторным типом кровоточивости (петехии, экхимозы). Дифференциальный диагноз следует проводить с вторичными Т-пениями на фоне лейкозов, гиперспленизме, опухолей, инфекций, аутоиммунных заболеваний.

4. а) время длительности кровотечения (увеличивается до 15 мин и более)

б) гемостазиограмма: отсутствие образования кровяного сгустка, удлинение АЧТВ

в) исследование костного мозга: сохранение всех ростков кроветворения. Возможно, гиперплазия клеток мегакариоцитарного ряда, отсутствие отшнуровывающихся тромбоцитов.

г) Определение антитромбоцитарных АТ (если есть возможность). Определение маркеров гепатита, антител к ВИЧ (исключить симптоматическую тромбоцитопению) ТТГ, Т₄ антитела к ТПО, УЗИ щитовидной железы

д) ФОГ, УЗИ почек, органов брюшной полости, ФГДС, ФКС

е) железо сыворотки крови.

5. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура подострое течение с геморрагическим синдромом. Гипохромная анемия легкой степени.

6. Больная должна быть госпитализирована. Преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела на 4 недели с последующим постепенным снижением дозы по 2,5-5 мг в неделю. Переливание тромбоцитарной массы (5-7 доз на 1 м² поверхности тела 3 раза в неделю) при снижении тромбоцитов менее 20·10⁹/л и появлении геморрагий. Введение человеческого иммуноглобулина – «Октагам». При отсутствии эффекта – спленэктомия.

7. Развитие железодефицитной анемии. Кровоизлияния в головной мозг, сетчатку глаза.

8. При отсутствии эффекта от ГКС, иммуноглобулина показана спленэктомия.

9. Возможна длительная ремиссия.

10. .Вторичная профилактика. Все больные должны находиться на «Д» учете в гематологическом кабинете. Профилактический осмотр и анализ крови следует проводить 1 раз в 3-6 мес. Больная должна быть предупреждена об опасности приема дезагрегантов, физиотерапевтических и тепловых процедур, противопоказана тяжелая физическая работа, занятия спортом. Следует «малые» операции (экстракция зубов) проводить под прикрытием гемостатических средств, удваивать дозу преднизолона.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 72

Больная К. 29 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, одышку при ходьбе, головокружения, ломкость волос, ногтей, сухость кожи. Больной себя считает около года, когда стало беспокоить выпадение волос, периодически появлялись трещины вокруг рта, общая слабость. Из расспроса выяснено, что больной нравятся запахи краски, сырой штукатурки, любит пробовать сырое тесто. Отмечает, что стало трудно глотать твердую пищу, запивает любую еду..

Работает менеджером. Имеет 3-х детей - 8, 5 и 2-летнего возраста. Кормление грудью каждого ребенка продолжалось до года. Менструации по 5-6 дней, через 30 дней, первые дни обильные. Не любит есть мясную пищу, предпочитает изделия из теста, сладости.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые бледные, суховатые наощупь. Вес 84кг, рост 168см. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке сердца, ЧСС 86 ударов минуту. Ад 110/70 мм рт.ст. Ногти ломкие, горизонтально исчерченные.

Сделан общий анализ крови: Нb 72 г/л; Эритроциты 2,7 · 10¹²; ц.п. 0,7; ретикулоциты5 ‰; тромбоциты –180 · 10⁹; Лейкоциты - 7,1 · 10⁹ /л, эозинофилы 2%; n/я 6%; с/я 56%; лимфоциты 28%; моноциты 8%; СОЭ 11 мм/час. Отмечается анизо- и пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия эритроцитов.

Вопросы к задаче № 72

1. Основной клинический синдром .

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (назовите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Предварительный диагноз

4. Дополнительные исследования, для уточнения диагноза и возможные изменения, характерные для данного заболевания.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использование современных классификаций.

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных эффектов, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения

8. Хирургическое лечение, другие методы, показания к гемотрансфузии.

9. Прогноз.

10. Профилактика.

ГОУ ВПО