Количес­тво эк­земпля­ров

Автор(ы)

Фамилия, имя, отчество (если оно используется)

Адрес местожительства, включая код страны по стандарту ВОИС ST.3

Подпись(и) заявителя(ей) или его патентного поверенного (с указанием должности, фамилии и инициалов); дата подписи(ей)

(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя скрешвется печатью^-)

Дата поступления

Входящий №

№ заявки

Дата подачи

МКПО

1 1 см. приложение

ЗАЯВЛЕНИЕ В Национальный цен о выдаче патента ной собственности Ко Республики Беларусь технологиям при С на промышленный образец Республики Беларусь

220034, Минск, ул. Кс

Представляя указанные ниже документы, прошу (просим) выдать патент Республики Беларусь на имя заявителя(ей). Заявитель(и):

(указывается полное имя или наименование заявителя(ей) и его(их) местожительство или местонахождение. Данные о местожительстве авторов-заявителей приводятся на второй странице заявления)

тр интеллектуаль- митета по науке и эвете Министров

злова, 20

Код страны местожительства или местонахож­дения по стан­дарту ВОИС ST.3

1 I Заявка подается как выделенная

Дата подачи первоначальной заявки

Номер первоначальной заявки

Прошу установить приоритет промышленного образца по дате:

1 1 подачи первой заявки в стране — участнице Парижской конвенции 1 1 подачи более ранней заявки в Национальный центр интеллектуальной собственности

1 1 поступления дополнительных материалов к ранее поданной заявке

(заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки в НЦИС)

№ первой, более раиней, первоначальной заявки

Дата испраши­ваемого приори­тета

Код страны подачи по ST.3 (при испрашивании кон­венционного приоритета)

1.

2.

3.

Название промышленного образца

Адрес для переписки с указанием наименования или имени адресата (заявителя, патентного поверенного или общего представителя (из числа заявителей))

Телефон: Факс:

E-mail:

Представитель заявителя (полное имя, наименование, регистрационный номер для патентного поверенного)

, . патентным(и) является(ются): ¹—¹ ' ' поверенным(и);

| | общим представителем (из числа заявителей) 1

Перечень прилагаемых документов

Коли­чество листов в од­ном эк­земп­ляре

Коли­

чество

экземп­

ляров

Основание для возник­новения права на подачу заявки (без представле­ния документа):

1. Q заявитель являет­ся автором

2. Q заявитель являет­

I | изображения промышленного образца

ся нанимателем автора 3. Цзаявителем явля­ется иное лицо (при ус­ловии его согласия),

| 1 описание промышленного об­разца

| | чертеж(и) и иные материалы

4. Ц заявитель являет­

I | документ об уплате пошлины

ся правопреемником ав­тора

5. Qзаявитель являет­ся правопреемником на­нимателя

документ, подтверждающий нали­чие оснований для:

I | освобождения от уплаты пош­лины

1 уменьшения размера пошлины

11 копия(и) первой(ых) заяв- ки(ок) (при испрашивании кон­венционного приоритета)

| | перевод заявки на русский илн белорусский язык

[3 доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного

1 I другой документ (указать)