Вопрос 10

Травматическая болезнь - синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г.).

Травматическая болезнь проявляется непосредственно и в ближайшее время после полученного повреждения в нарушении целости различных тканей и функций отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата (ОДА), в местных реакциях на это нарушение (в частности, в виде тромбообразования и прекращения кровотечения, воспаления и т.п.) и в общих реакциях организма

Классификация травматической болезни предложена И.И. Дерябиным и О.С. Насонкиным в 1987 г. Формы течения болезни.

По тяжести:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

По характеру:

• неосложнённая;

• осложнённая.

По исходам:

• благоприятная (выздоровление полное или неполное, с анатомо-физиологическими дефектами);

• неблагоприятная (с летальным исходом или переходом в хроническую форму).

Периоды болезни:

• острый;

• клинического выздоровления;

• реабилитации.

Клинические формы:

• повреждения головы;

• повреждения позвоночника;

• повреждения груди изолированные;

• повреждения живота множественные;

• повреждения таза сочетанные;

• повреждения конечностей комбинированные.

Классификация форм травматической болезни по степени компенсации функций органов и систем такова:

• компенсированная;

• субкомпенсированная;

• декомпенсированная.

Практическому врачу, занимающемуся проблемой травмы и посттравматической патологии, необходимо учитывать следующие принципы:

• синдромальный подход к диагностике;

• выход на уровень диагностики предболезней и своевременной их коррекции;

• индивидуальный подход к реабилитации;

• лечение не болезни, а больного.

• Лечение травматической болезни

• Лечение травматической болезни зависит от тяжести и периода болезни, но, несмотря на общие принципы, самое важное - индивидуальный подход с учётом комплекса синдромов у конкретного больного.

• Первый этап (догоспитальный) начинается на месте происшествия и продолжается с участием специализированной службы скорой помощи. Он включает экстренную остановку кровотечения, восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ), закрытый массаж сердца, адекватное обезболивание, инфузионную терапию, наложение асептических повязок на раны и транспортную иммобилизацию, доставку в лечебное учреждение.

• Второй этап (стационарный) продолжается в специализированном лечебном учреждении. Он складывается из устранения травматического шока. У всех пациентов с травмой бывает выраженная болевая реакция, поэтому им необходимо адекватное обезболивание, включающее современные ненаркотические средства (лорноксикам, кеторолак, трамадол + парацетамол), наркотические анальгетики, психотерапию, направленную на купирование боли. Кровопотеря при переломе бедра составляет до 2,5 л, следовательно, объём циркулирующей крови необходимо восполнить. Для этого существуют современные препараты: гидроксиэтил-крахмал, желатин, антиоксиданты и детоксиканты (реамберин, цитофлавин). В период шока и ранней постшоковой реакции происходит запуск катаболических процессов. При тяжёлых травмах суточная потеря белка достигает 25 г, причём идёт так называемое «съедание» собственной скелетной мускулатуры, и если больному в этот период не помогать, самостоятельно мышечная масса восстанавливается только к 1 году (и не у всех больных). Нельзя забывать про парентеральное и энтеральное питание у больных травматологического профиля, лучше всего для этого подходят сбалансированные смеси типа Нутрикомб для энтерального питания и препараты «три в одном» - для парентерального (Кабивен, Оликлиномель). При успешном решении перечисленных задач происходит нормализация ОЦК, восстанавливаются нарушения гемодинамики, что обеспечивает доставку кислорода, пластических веществ и энергии тканям, а значит, стабилизирует гомеостаз в целом. Кроме потери мышечной массы, нарушения белкового обмена поддерживают имеющийся посттравматический иммунодефицит, который приводит к развитию воспалительных осложнений и даже сепсису. Поэтому наряду с адекватным питанием необходимо проводить коррекцию иммунных нарушений (например, полиоксидоний).

• При наличии ДВС-синдрома к указанной терапии необходимо добавить свежезамороженную плазму, содержащую все необходимые компоненты противо-свёртывающей системы (антитромбин III, протеин С и др.) в сочетании с гепарином; антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол); лечебный плазмаферез для деблокировки системы мононуклеарных фагоцитов и детоксикации организма; поливалентные ингибиторы протеаз (апротинин); периферические а-адреноблокаторы (фентоламин, дроперидол).

• Устранение посттравматической острой дыхательной недостаточности (ОДН) должно быть патогенетическим. Для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей выполняют осмотр верхних дыхательных путей, устраняя западения языка и нижней челюсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиального дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты. Если больной в сознании и адекватное дыхание восстановилось, назначают ингаляционную оксигенотерапию и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлым больным при несостоятельности функций внешнего дыхания или в случае его чрезмерного напряжения показана интубация трахеи (реже трахеотомия) с последующей искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ). Её также применяют для предупреждения и лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых. Следующий и наиболее сложный раздел борьбы с ОДН - восстановление каркасности грудной клетки при травме груди и ликвидация пневмоторакса. На всех этапах борьбы с ОДН необходимо достаточное насыщение тканей кислородом с помощью искусственной вентиляции лёгких, а при первой возможности - в барокамере.

• Пострадавшим с психогениями (агрессивное поведение, выраженное возбуждение и т.д.) необходимо введение одного из следующих препаратов: хлорпромазин, галоперидол, левомепромазин, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин. Альтернатива этому - введение смеси, состоящей из хлорпромазина, дифенгидрамина и магния сульфата. При супорозном состоянии в вену вводят 10% раствор кальция хлорида (10-30 мл), иногда используют рауш-наркоз. При тревожно-депрессивных состояниях назначают амитриптилин, пропранолол, клонидин.

• После выведения пострадавшего из острого состояния и проведения экстренного хирургического вмешательства необходимо полное обследование больного, проведение отсроченных операций или других манипуляций, направленных на устранение дефектов (наложение скелетного вытяжения, гипсовых повязок и т.д.). После определения ведущих клинических синдромов необходимо наряду с лечением основного процесса (травмы той или иной области) проводить коррекцию общих реакций организма на травму. Своевременное назначение препаратов, способствующих восстановлению гомеостаза, таких как антигомотоксические препараты и средств системной энзимотерапии (флогэнзим, вобэнзим) позволяет улучшить течение травматической болезни, уменьшить риск возникновения инфекционных и аллергических осложнений, восстановить нейроэндокринные реакции, тканевое дыхание, отрегулировать микроциркуляцию, а следовательно, оптимизировать репаративные и регенеративные процессы при наличии переломов костей, избежать развития в отдалённые сроки болезни приобретённой иммунологической недостаточности, синдромов патологии системы гемостаза. В комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать адекватную физиотерапию (массаж, УВЧ, электрофорез ионов кальция и фосфора, лазеротерапию биоактивных точек, ЛФК), гипербарическую оксигенацию (не более 5 сеансов), иглорефлексотерапию, гравитационную терапию. Хороший эффект даёт применение препаратов, содержащих минерало-витаминные комплексы.

• С учётом психогенного действия травм следует привлекать врачей-психологов и использовать комплекс различных психотерапевтических методов, медикаментозных средств и социально-реабилитационных программ. Наиболее часто применяют сочетание ситуативной защиты, эмоциональной поддержки и методов когнитивной психотерапии, желательно в групповых условиях. Следует избегать затягивания курса психосоциальных вмешательств во избежание формирования эффекта вторичной выгоды от болезни.