Вопрос 64

Нарушение осанки

Ортоградное положение человека привело к образованию физиологических изгибов позвоночника. Основные изгибы расположеныв сагиттальной плоскости: два обращены выпуклостью вперёд и образуют шейный и поясничный лордозы, два других направлены кзади и составляют грудной и крестцовый кифозы.

Нормальная осанка. Характеризуется умеренно выраженными физиологическими изгибами позвоночника и симметричным расположением всех частей тела.

Круглая или кругло-вогнутая спина. Проявляется увеличением физиологических изгибов позвоночника. Грудная клетка запавшая, живот выдаётся вперёд. Биомеханические условия туловища по отношению к тазу и тазобедренным суставам неблагоприятны в результате смещения центра тяжести назад.

Сутулая спина. Характеризуется увеличением грудного кифоза при недостаточном лордозе. Угол наклона таза уменьшен. Грудная клетка впалая, живот выпячен. У детей с сутулостью, как правило, отмечают дряблость мышц спины и надплечий, нередко нарушения со стороны носоглотки.

Плоская спина. Наблюдают у детей астенического типа. Физиологи- ческие изгибы позвоночника выражены слабо, грудная клетка заметно уплощена, лопатки обычно бывают крыловидными, угол наклона таза уменьшен. Позвоночник неустойчив, при неблагоприятных условиях чаще, чем при других видах осанки, образуется деформация позвоночника во фронтальной плоскости (сколиоз).

Сколиотическая осанка. Функционально нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости с асимметричным расположением плечевого пояса. Больше других видов осанок предрасполагает к сколиотической болезни. Отличается от сколиоза I степени отсутствием морфологических изменений со стороны позвоночника (торсии), улавливаемых при рентгенографии, и возможностью самокоррекции осанки напряжением мышц спины.

При стойких нарушениях осанки назначают специальную лечебную гимнастику, укрепляющую мышцы спины и нормализующую осанку, лечебное плавание, массаж спины. Хороший эффект даёт электрости- муляция мышц спины. Рекомендуют общеукрепляющую терапию (поливитамины, препараты кальция, полноценное питание, аэротерапию, гелеотерапию и пр.), ношение матерчатых реклинаторов.

Вопрос 65

Сколиоз - частое ортопедическое заболевание, по статистическим данным наиболее крупных лечебных учреждений, среди детского населения его встречают в 5-9% наблюдений. Тяжёлые формы деформации позвоночника среди них составляют 0,5-0,6%.

Этиология и патогенез

В зависимости от причин, вызывающих развитие сколиотической деформации позвоночника, выделяют следующие основные группы болезни:

•  врождённые;

•  диспластические и возникающие на фоне генетической предрасположенности;

•  неврогенные сколиозы:

- после полиомиелита;

- после менингоэнцефалита или детского церебрального паралича;

- болевые нейрорефлекторные;

•  дистрофические и дисобменно-гормональные сколиозы;

•  идиопатические сколиозы;

•  сколиозы, возникшие от различных причин: торакогенные, после травмы, рахита, туберкулёзного спондилита, опухолей позвоночника и др.

Врождённые сколиозы выявляют у 2-3% детей, они обусловлены грубыми аномалиями развития позвоночника. Наиболее часто встречаются дефекты развития тел: клиновидные или трапециевидные позвонки, полупозвонки с добавочными рёбрами, одностороннее сращение тел, дужек или поперечных отростков, синостоз рёбер. Диспластические сколиозы возникают у 65-70% детей, страдающих сколиозом, и по клиническому течению это наиболее тяжёлая форма заболевания. Первичным фактором в развитии диспластического сколиоза может быть либо спондилодисплазия (незаращение дужек позвонка, люмболизация или сакрализация, спондилолиз и спондилолистез), либо миелодисплазия, сирингомиелия, миопатия, нарушение осанки и пр. У детей неврогенные сколиозы чаще бывают следствием перене- сённого полиомиелита. Возникают они в результате нарушения мышечного равновесия и изменения статической нагрузки. Дистрофические сколиозы диагностируют у детей, перенёсших остеохондропатию апофизов тел позвонков (болезнь Шойермана-Мау). Как правило, сколиозы не прогрессируют и не вызывают обезображивания грудной клетки. Группа больных с идиопатическими сколиозами, т.е. сколиозами от невыясненных причин, до сих пор ещё велика и составляет 15-20%.

Клиническая картина и диагностика

В начальной стадии сколиоза, когда искривление позвоночника мало заметно, выявление заболевания основано на второстепенных симптомах: асимметрии надплечий и лопаток при грудном сколиозе и неравномерности треугольников талии при поясничной локализации дефор- мации. При пальпации можно определить отклонение остистых отростков от срединной линии. Лучше сколиотическая дуга видна, если к остистому отростку приклеить липким пластырем отвес, а остистые отростки обозначить мелом. При начальных стадиях сколиоза проявляется элемент торсии: по выпуклой стороне сколиотической дуги образуется мышечный валик.

По мере развития заболевания ведущими симптомами становятся хорошо видимый сколиоз позвоночника и деформация грудной клетки с рёберным горбом (рис. 170). При поясничной локализации сколиоза происходят торсия и наклон таза в сторону.

При тяжёлых деформациях позвоночника (IV степень) проявляются признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, а также спинальные симптомы.

Клиническая картина заболевания зависит от типа сколиоза, характера и степени деформации.

По характеру деформации позвоночника различают С-образный, S-об- разный и тотальный сколиоз.

С-образный сколиоз имеет одну дугу искривления. Как самостоятельная деформация возможен после травмы позвоночника, туберкулёзного спондилита, также может быть начальным проявлением сколиотической болезни. S-образный сколиоз в позвоночнике образует две дуги, направленные в противоположные стороны. Чаще приходится наблюдать некомпенсированный S-образный сколиоз, когда первичная дуга по степени искривления значительно превосходит вторичную (рис. 171 б). Характерная особенность - быстро прогрессирующее течение. Тип сколиоза зависит от уровня деформации позвоночника, на котором развивается основная дуга, и степени выраженности компенсаторных дуг. Тяжесть деформации делят по степеням (Чаклин В.Д.).

I степень сколиоза. Слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Характерны асимметрия мышц на уровне первичной дуги и образование мышечного валика в поясничном отделе, при грудном сколиозе - асимметрия надплечий и лопаток, при поясничном - треугольников талии. Угол сколиотической дуги 10-15?.

II степень сколиоза. Более заметно искривление позвоночника во фронтальной плоскости, намечается рёберный горб. Деформация частично фиксирована и полностью не исчезает при разгрузке позвоночника. Появляются признаки компенсаторной дуги. Угол искривления составляет 10-30?.

III степень сколиоза. Значительная сколиотическая деформация позвоночника с выраженной деформацией грудной клетки и большим рё- берным горбом. Туловище отклонено в сторону основной дуги сколиоза. Коррекция позвоночника при разгрузке незначительная. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность: тахикардия, ощущение сердцебиения, учащение дыхания при малейшем увеличении нагрузки (беге, прыжках, подъёме по лестнице). Сколиотическая дуга равна 30-60?.

IV степень сколиоза характеризуется резко выраженным фиксированным кифосколиозом со значительным отклонением туловища в сторону, опущением рёберных дуг до соприкосновения с гребнем подвздошных костей и даже погружением их в полость таза. Нередко больные жалуются на слабость и боли в позвоночнике. Заметно выражены нарушения со стороны лёгких и сердца. У некоторых больных появляются спинальные симптомы: слабость мышц конечностей, повышение рефлексов и мышечное напряжение. В тяжёлых случаях развиваются спастические параличи. Сколиотическая дуга более 60?.

Общеукрепляющее лечение включает полноценное питание, богатое белками, витаминами, общеукрепляющую гимнастику. По показаниям назначают медикаментозную терапию (витамины В₁ и В₆, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция и др.), направленную на укрепление скелета и нервно-мышечной системы ребёнка.

Методы активной коррекции позвоночника объединяют лечебную гимнастику, корригирующий массаж, электростимуляцию мышц спины. Из спортивных видов показано плавание.

К методам, поддерживающим достигнутый эффект лечения, относят ношение ортопедических ортезов (реклинаторов, функциональных и фиксирующих корсетов). Ношение корсетов сочетают с активной лечебной гимнастикой, массажем спины и (желательно) плаванием.

Оперативное лечение

Операции при сколиозе объединяются в следующие группы.

•  Подготовительные - пересечение сухожилий, связок, фасций на вогнутой стороне искривления для мобилизации позвоночника к выполнению следующего этапа.

•  Лечебно-профилактические - делают растущим детям в возрасте 10-15 лет. На выпуклой стороне искривления резецируют головки рё- бер (4 ребра по 4-6 см) и разрушают зоны роста на половину тел позвонков. Задержка роста с одной стороны приостанавливает прогрессирование сколиоза.

•  Стабилизирующие. Цель - зафиксировать имеющуюся деформацию созданием переднего или заднего спондилодеза (рис. 173).

•  Корригирующие. Установка дистракторов для исправления деформации с последующим задним спондилодезом (рис. 174).

•  Неотложные операции - при ущемлении корешков нервов или спинного мозга.

•  Косметические - резекция рёберного горба.