Вопрос 59

Посттравматический остеомиелит — есть воспали­тельный процесс, поражающий все составные ча­сти костей черепа: надкостницу, компактный и губчатый слои кости. Посттравматический остеомиелит вызывается пи­огенными бактериями; стафилококком — в 60— 80 % случаев, стрептококком — в 5—30 % случаев, грам-отрицательными бактериями (протей, синегнойная палочка и др.), неклостридиальными анаэ­робами, смешанной флорой в 10—15 %.

Ассоциированная с остеомиелитом инфекция может локализоваться или распространяться через периост, компактное вещество, костный мозг. Два основных пути распространения микроорганизмов при посттравматическом остеомиелите: контактный и гематогенный. Инфицирование кости сопровождается окклю­зией кровеносных сосудов, что приводит к некрозу костной ткани и локальному распространению инфекции. 

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. В зависимости от путей проникновения инфек­ции:

A) гематогенный;

Б) негематогенный (вторичный);

B) травматический;

Г) огнестрельный (разновидность травматичес­кого);

Д) остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилегающих мягких тканей или соседних органов.

2. По клиническому течению:

А) острый;

Б) хронический.

3. Формы острого остеомиелита:

A) токсическая (адинамическая);

Б) септикониемическая (тяжелая);

B) местная (легкая).

4. Хронический остеомиелит:

А) хронический остеомиелит как исход острого; Б) первично-хронический остеомиелит.

КЛИНИКА

Для посттравматического остеомиелита обычно характерно скрытое начало с прогрессированием симптомов. Посттравматический остеомиелит харак­теризуется более локализованными и в то же вре­мя более выраженными признаками и симптома­ми. Наиболее часто посттравматический остеомие­лит имеет хроническое течение.

Общими симптомами остеомиелита являются:

— постепенное начало;

— возможен острый эпизод бактериемии в анамнезе;

— локальный отек, эритема, болезненность мяг­ких тканей головы в проекции пораженной кости.

При переходе в хроническое течение:

— незаживающая язва;

— образование свища;

— хроническое недомогание.

Все эти проявления сопровождаются повыше­нием температуры, чаще до субфебрильных цифр. Возможно локальное повышение температуры. При пальпации зоны поражения отмечается локальная болезненность, иногда флюктуация.

ДИАГНОСТИКА

Общий анализ крови при остеомиелите может вы­явить лейкоцитоз, но нередко показатели остаются нормальными. Отмечается повышение уровня С-реактивного белка и в 90 % наблюдений повыше­ние СОЭ. Посев отделяемого или фрагментов по­раженных тканей положителен лишь в 25 % случа­ев.

При рентгенологическом исследовании кроме признаков травматических изменений костей че­репа на 3—5 день после появления клинических при­знаков выявляется отек мягких тканей; костные изменения визуализируются лишь на 14—28 день в виде элевации надкостницы и «свечения» спонгиозной части кости.

ЛЕЧЕНИЕ

Антибактериальная терапия при посттравматичес­ком остеомиелите должна быть направлена как на грам-положительные, так и на грам-отрицательные микроорганизмы до тех пор, пока не будет выде­лен возбудитель заболевания. К антибиотикам с та­ким спектром действия относятся пенициллиназо-устойчивые полусинтетические пенициллины (нафциллин), ципрофлоксацин, аминогликозиды. Альтернативными антибиотиками являются ванкомицин и цефалоспорины третьего поколения, ак­тивные по отношению к синегнойной палочке. 

хирур­гическое иссечение очага поражения с резекцией измененной кости, грануляций, инородных тел с последующим дренированием раны и промывани­ем антисептическими растворами. Антибактериаль­ная терапия должна быть продолжена не менее 3 недель после хирургического лечения.

В дополнение к общепринятым методам лечения остеомиелита (антибиотикотерапия, хирургическое лечение) в настоящее время применяется метод гипербарической оксигенации