Вопрос 42

Переломы надколенника

Переломы надколенника составляют 1,5% всех переломов костей. Возникают они преимущественно в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Примером непрямого физического воздействия служит перелом (разрыв) надколенника от резкого перенапряжения четырёхглавой мышцы бедра.

Клиническая картина и диагностика

Характерный механизм травмы в анамнезе, жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры его сглажены за счёт гемартроза. При пальпации определяют наличие свободной жидкости в суставе, флюктуацию, а также резкую болезненность. Если отломки сместились, можно найти западение между ними, идущее чаще горизонтально. Чем больше углубление между отломками, тем дальше они разошлись. Отломки захватывают пальцами и смещают верхний - кнаружи, нижний - кнутри или наоборот. Появляется независимая боковая подвижность костных фрагментов. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно. На рентгенограмме определяют перелом надколенника (рис. 112).

Лечение

Амбулаторно лечат больных с переломами надколенника без смещения отломков. После опорожнения сустава перед извлечением иглы в полость вводят 20 мл 2% раствора прокаина. На область надколенника накладывают ватно-марлевый «бублик» с таким расчётом, чтобы в его отверстии располагалась коленная чашечка. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от конца пальцев до паховой складки, сохраняя сгибание в коленном суставе в пределах 5-10?, в голеностопном - 90?.

С 3-го дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для пальцев стопы, с 7-10-го дня - ЛФК статического типа для четырёхглавой мышцы бедра. К началу 3-й недели разрешают ходьбу с опорой на ногу, без костылей. Общий срок иммобилизации 4 нед. После снятия гипса при- меняют физиотерапию, лечебную гимнастику, водолечение. Восстановление трудоспособности происходит через 6 нед.

При смещении отломков более 3 мм по длине и особенно по ширине (боковая проекция, см. рис. 112, Б) показано оперативное лечение (рис. 113) в экстренном порядке. Иммобилизация такая же, как и при кон- сервативном лечении. Срок иммобилизации 6 нед, восстановление тру- доспособности происходит через 8-10 нед.

Вопрос 43

Диафизарные переломы большеберцовой кости

Различают переломы верхней, средней и нижней третей большеберцовой кости. Смещение отломков зависит от механизма травмы и тяги четырёхглавой мышцы бедра, которая отклоняет центральный отломок кпереди и кнаружи. Периферический отломок расположен кзади и под действием собственной массы конечности ротируется кнаружи.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина типичная для диафизарных переломов. С учё- том доступности большеберцовой кости обследованию, диагноз перелома, особенно со смещением, обычно не вызывает сомнения. Характер повреждения уточняют рентгенологическим исследованием. При винтообразных переломах нижней трети голени нередко просматривают перелом шейки малоберцовой кости в её проксимальном конце, где заканчивается травматический «винт» по механизму повреждения.

Лечение

Переломы без смещения отломков лечат иммобилизацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от концов пальцев до паховой складки в функционально выгодном положении.

При поперечных переломах со смещением, особенно в расширенной метафизарной части, возможна одномоментная закрытая ручная или аппаратная (на ортопедическом столе) репозиция. Обезболивание об- щее или местное с применением 30-40 мл 1% раствора прокаина. Не прекращая тяги, конечность фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.

Широкое распространение в лечении косых и винтообразных переломов костей голени получил метод скелетного вытяжения. Спицу проводят через пяточную кость, применяют груз массой 5-7 кг. Конечность укладывают на шину в среднее физиологическое положение. Следует обязательно проконтролировать натяжение гамачка шины, который должен быть ослаблен под икроножной мышцей. Для выравнивания поверхности под область ахиллова сухожилия подводят ватно-марлевый валик. В противном случае мышечный массив задней поверхности голени будет оттеснять центральный отломок кпереди и репозиция не наступит (рис. 114 а, б). Продолжительность скелетного вытяжения - 4-6 нед с момента сопоставления отломков. Затем выполняют пробу на состоятельность мягкой костной мозоли - снимают груз и просят больного поднять ногу. Если это возможно, а в месте перелома не возникает деформации, следует накладывать циркулярную гипсовую повязку до окончания срока консолидации. Оперативное лечение диафизарных переломов голени проводят по строгим показаниям. Выполняют открытую репозицию и фиксацию отломков одним из приёмлемых способов (рис. 115).

После хирургического вмешательства, равно как и после репозиции, конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до концов пальцев при сгибании в коленном суставе до угла 10-15?, в голеностопном - 90?.

При переломах голени в верхней и средней третях продолжительность постоянной иммобилизации составляет 12 нед, съёмной - 2-4 нед. Восстановление трудоспособности происходит через 16-20 нед.

Перелом малоберцовой кости

Изолированные переломы малоберцовой кости (исключая дистальный конец) наблюдают довольно редко, они бывают результатом прямой травмы.

Клиническая картина и диагностика

Беспокоят боли в месте перелома. При внешнем осмотре выявляют отёк, иногда кровоподтёк в месте травмы. При пальпации возникает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, обнаруживают деформацию в виде ступеньки и крепитацию отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. Рентгенографическим исследованием подтверждают диагноз. При переломах малоберцовой кости в верхней трети, особенно переломах её

головки, следует тщательно проверить активные движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности голени, так как подобные переломы часто сопровождаются повреждением про- ходящего под головкой кости малоберцового нерва.

Лечение

После прокаиновой блокады места перелома накладывают корытообразную гипсовую лонгету от средней трети бедра до концов пальцев при согнутом коленном суставе до угла 10?, голеностопном - до угла 90?. Срок иммобилизации 3 нед. Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.