Вопрос 25

Переломы ключицы

Переломы ключицы составляют от 3 до 16% нарушений целостности всех костей скелета. Чаще встречают у лиц молодого возраста.

Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведён- ную руку, локтевой или плечевой сустав, сжатие надплечий. Но возможен и прямой механизм травмы - удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина и диагностика переломов ключицы не вызывает затруднений, поскольку кость расположена под кожей и доступна исследованию. Однако и здесь врач не застрахован от ошибок.

Признаки перелома - резкая боль в месте перелома, характерный вид больного: голова повёрнута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний её угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой служит ключица. Пострадавший поддерживает руку на стороне повреждения. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Обычно в области ключи-

цы видна припухлость за счёт выстоящего центрального отломка. Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не желательно!) определить патологическую подвижность и крепитацию. Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу.

Рентгенографию ключицы выполняют, как правило, в одной прямой переднезадней проекции и очень редко (при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка) - в аксиальной.

Лечение

Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1% раствора прокаина. Через 5-7 мин приступают к манипуляции. Цель репозиции - подвести периферический отломок к центральному путём подъёма надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Больного усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину больного, максимально поднимает и разводит надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.

По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в том же положении, в каком достигнута репозиция. Лучше всего это сделать гипсовой по- вязкой Смирнова-Вайнштейна. Другим устройством, создающим надёжную фиксацию отломков, служит шина С.И. Кузьминского.

Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом или накостный - пластинкой (рис. 72). Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой повязки Дезо или Смирнова-Вайнштейна.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 нед

Вопрос 26.

Переломы грудины.

Грудину относят к разряду длинных губчатых костей. Она состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка, соединённых хрящевыми прослойками. Рукоятка сочленяется с ключицами и сращена с I рёбрами. При соединении с телом образуется угол, открытый кзади, - угол гру- дины. К телу присоединены хрящи II-VII рёбер. Грудина выполняет опорную и защитную функции.

Переломы грудины встречают редко. Они возникают преимущественно при прямом механизме травмы. Смещения отломков чаще незначительные, но могут быть и на толщину кости.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы на боль в месте перелома, затруднение дыхания, возникающее из-за боли и кровоизлияний в переднее средостение. Кровь изливается из сломанной губчатой кости. В области грудины определяют припухлость, деформацию. Пальпаторно выявляют резкую болезненность, деформацию за счёт отёка, а иногда и вследствие смещения отломков. Диагноз подтверждают рентгенограммой грудины в боковой

проекции. Следует отметить, что выполнение и чтение рентгенограмм грудины представляет известные трудности, диагноз перелома достоверно ставят, когда на снимке видно смещение отломков. При ушибах и переломах грудины следует обследовать пострадавшего для исключения ушиба сердца, нередко сопутствующего этой травме.

Лечение

Лечение консервативное. Проводят в условиях стационара. В место перелома вводят 10 мл 2% раствора прокаина и 0,5 мл 70% спирта. Большого количества анестетика вводить не следует, дабы не увеличивать объём загрудинной гематомы. Больного укладывают на щит. Если вы- явлено смещение отломков, осуществляют их постепенное сопоставление путём переразгибания грудного отдела позвоночника. В межлопаточную область подкладывают валик-реклинатор, на нём больной должен лежать в течение 2-3 нед. В процессе лечения назначают обезболивающие средства, УВЧ, кварц, горчичники, дыхательную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.