24. Ампутации, реампутации. Показания. Методы выполнения.

АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИАмпутация — усечение конечности

на протяжении кости. Хирургическое

вмешательство, когда конечность

усечена на уровне сустава, без пересечения

костей, называют экзартикуля-

цией.

Показания к ампутации, как и к

любому оперативному вмешательству,

могут быть абсолютными и относительными.

К а б с о л ю т н ы м п о к а з а н и ям

относят:

• травматические отрывы конечности

(связь с проксимальным сегментом

лишь с помощью кожного мостика

или сухожилий);

• бесперспективность попыток восстановления

функции поврежденной

конечности (открытые повреждения с

множественными переломами костей,

размозжением мышц, повреждением

магистральных сосудов и нервных

стволов, не подлежащие восстановлению);

• наличие угрожающего жизни прогрессирующего

инфекционного процесса

конечности (анаэробная инфекция,

сепсис);

• нежизнеспособность конечности

(гангрена разного происхождения:

тромбоэмболия, диабет, облитериру-

ющий эндартериит, ишемическая травма,

тяжелые ожоги или отморожения,

электротравма);

• злокачественные новообразования.

К о т н о с и т е л ь н ы м п о к а з а н

и я м относят:

• длительно текущий инфекционный

процесс, не поддающийся лечению

(трофические язвы, хронический

остеомиелит с признаками амилоидоза

внутренних органов);

• неисправимую функциональную

неполноценность конечности (пост-

165

травматические костные обширные

дефекты, врожденные или приобретенные

деформации, недоразвитие

конечностей).

Различают п е р в и ч н ы е ампутации

(в процессе проведения первичной

хирургической обработки раны до

развития инфекционных осложнений)

и в т о р и ч н ы е ампутации (при неэффективности

проводимого лечения

на фоне угрожающих жизни осложнений

и, как правило, развившегося инфекционного

процесса). Кроме того,

выделяют п о в т о р н ы е ампутации

(реампутации) при неудовлетворительных

результатах ранее проведенной

операции (некрозы и нагноение

культи, дальнейшее прогрессирование

основного заболевания, а также необходимость

формирования культи,

удобной для протезирования).

Большое значение имеет определение

уровня ампутации. При экстренных

(первичных) ампутациях следует

стремиться максимально сохранить

жизнеспособные ткани, определяя уровень

усечения конечности возможно

дистальнее. В ряде случаев даже выполняется

не типичная ампутация с формированием

культи, а расширенная

хирургическая обработка раны с иссечением

нежизнеспособных тканей. При

выполнении вторичной ампутации

выбор уровня усечения конечности

должен определяться задачами последующего

протезирования. Ранее существовали

четко определенные уровни

ампутации, при которых протезирование

было эффективно. Сегодня протез

можно изготовить при практически

любом уровне ампутации, поэтому

общим принципом является выполнение

максимально сберегающей операции

в пределах здоровых тканей.

Операцию ампутации выполняют

под общим или региональным обезболиванием

с наложением кровоостанавливающего

жгута на 10 — 12 см прокси-

мальнее уровня усечения конечности.

Операция состоит из четырех этапов.

Р а с с е ч е н и е м я г к и х т каней.

При необходимости максимально

уменьшить время операции (тяжелое

общее состояние пациента) или в тех

случаях, когда не ставится задача формирования

полноценной культи (гангрена,

ишемическая травма, тяжелый

гнойно-инфекционный процесс) мягкие

ткани рассекают одномоментно

через все слои или в несколько этапов

под прямым углом к оси конечности —

«круговая» ампутация (рис. 16.1). Последующее

пересечение кости на этом

же уровне определяет такую операцию

как «гильотинную» ампутацию. Более

распространены лоскутные способы

ампутации, когда из кожи и подкож-

но-жировой клетчатки выкраивают

один или два лоскута для последующего

укрытия сформированной культи.

Если в состав лоскута включают

фасцию, ампутация называется фас-

циопластической (рис. 16.2), если опи-

лы костей покрывают входящим в состав

лоскута фрагментом кости, —

костнопластической.

Р а с п и л и о б р а б о т к а к о с ти.

Мягкие ткани специальным ретрактором

сдвигают в проксимальном

направлении, обнажая кость. Наиболее

оптимальным является предварительное

рассечение надкостницы в

месте предполагаемого распила и сдвигание

ее распатором в проксимальном

направлении.

Перепиливание осуществляют медленно,

специальной ручной пилой или

пилкой Джигли, орошая место распила

физраствором для предотвращения

локального ожога и некроза.

При ампутации голени передний

край опила большеберцовой кости

должен быть скошен, а малоберцовая

кость перепилена на 2 — 3 см прокси-

мальнее. Острые края опила сглаживают

рашпилем.

166

Рис. 16.1. Трехмоментная круговая ампутация по Н.И.Пирогову

П е р е в я з к а с о с у д о в , о б р а б

о т к а н е р в о в. При лоскутном способе

ампутации сосуды и нервы предварительно

выделяют. Сосуды перевязывают

перед пересечением. Прошивание

крупных артерий вместе с мышцами

может привести к прорезыванию

лигатур и кровотечению. После перевязки

магистральных сосудов снимают

жгут и производят при необходимости

дополнительный гемостаз. Крайне

важна обработка нервных стволов.

Н. Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической

операцией. При развитии

патологических невром или вовлечении

нерва в рубец возникают

упорные боли, требующие повторных

оперативных вмешательств. Мягкие

ткани, окружающие нерв, отодвигают

как можно более проксимально

(сдвигать ткани, а не вытягивать нерв!).

После введения в периневрий новокаина

нерв пересекают острой бритвой

(не ножницами!), и он «подтягивается

» в толщу мягких тканей.

У ш и в а н и е р аны. При «гильотинных

» ампутациях швы или вообще

не накладывают (газовая гангрена) с

оставлением зияющей раны и открытой

кости, или накладывают наводящие

швы для сближения кожных краев

и укрытия костного опила. Культю

при з гом не формируют. При плановых

ампутациях или реампутациях применяют

миопластический способ, предусматривающий

укрытие костного

опила сшитыми над ним пересеченными

мышцами-антагонистами. Это

значительно повышает функциональную

способность культи и улучшает

кровообращение в ней. Кожный рубец

формируют, смещая его кзади (нижняя

конечность) или в тыльную сторону

(верхняя конечность). Во всех

Рис. 16.2. Фасциопластическая ампутация

167

случаях обязательно оставление в ране

дренажей.

После ампутации необходима и м м

о б и л и з а ц и я гипсовой лонгетной

повязкой во избежание контрактуры

в порочном положении. Лечебную физкультуру

(сокращение мышц) начинают

через 5 — 7 дней.

Протезирование — возмещение

отсутствующего сегмента или всей

конечности с помощью специальных

устройств, предназначенных для частичного

восстановления ее формы и

функции. К этому виду изделий относят

собственно протезы (устройства,

замещающие утраченный сегмент),

ортопедические поддерживающие аппараты

(ортезы, корсеты, бандажи) и

ортопедическую обувь. Помимо компенсации

утраченных функций, протезно-

ортопедические изделия предупреждают

развитие вторичных деформаций

опорно-двигательной системы

и создают оптимальные условия для

дальнейшего лечения и реабилитации

пациента.

Возможность и целесообразность

протезирования определяется состоянием

культи, функцией сохраненных

суставов, наличием или отсутствием

периферических неврологических и

сосудистых нарушений, общим соматическим

и психическим статусом пациента.

Очень важен также психологический

настрой пациента на овладение

протезом, достижение компенсации

утраченной функции, социальную

реабилитацию.

П р о т е з ы (рис. 16.3) делятся на

косметические, активно косметические

(восстанавливающие утраченную

• функцию) и рабочие (для выполнения

конкретных производственных

или бытовых операций). Выделяют

биоуправляемые протезы, снабженные

внешними источниками энергии и позволяющие

осуществлять достаточно

сложный комплекс движений, вплоть

до тонкой работы пальцами кисти.

Учитывая необходимость привыкания

к протезу как всего организма больного,

так и усеченной конечности,

вначале целесообразно использовать

так называемые учебно-тренировочные

протезы.

Современная техника протезирования

позволяет изготовить легкие и

удобные протезы практически при

любом уровне ампутации.

Следует помнить о том, что при утрате

нижней конечности приоритетной

функцией при протезировании является

ее опорность, а при утрате верхней

конечности или ее сегмента —

объем и точность движений, а также

достижение косметического эффекта.

О р т е з ы делятся на несколько

групп:

• ортезы для верхних и нижних конечностей:

бесшарнирные (туторы) и

шарнирные (в том числе с регулируемым

объемом движений в суставах);

• ортопедические корсеты для позвоночника:

фиксирующие (жесткие,

полужесткие и мягкие) и корригирующие

(при сколиозе, кифосколиозе);

• бандажи (изделия из эластичной

ткани для фиксации позвоночника,

суставов конечностей).

Следует помнить, что длительное

ношение ортезов приводит к развитию

мышечных атрофий, что необходимо

компенсировать регулярными занятиями

лечебной физкультурой.

О р т о п е д и ч е с к а я о б у в ь подразделяется

на лечебную, профилактическую

и обувь на протезы. Ношение

ортопедической обуви преследует

следующие цели: компенсация укорочения,

увеличение площади опоры,

перераспределение нагрузки, коррекция

деформаций стоп, облегчение

ходьбы в ортопедических аппаратах,

маскировка косметического дефекта.

Наиболее часто используют ортопедическую

обувь при врожденных или

168

приобретенных деформациях стоп (как

правило, эти деформации весьма мно-

говариантны и требуют индивидуального

изготовления обуви по специаль-

а

Рис. 16.3. Протезы:

а — на культю бедра; б — на культю предплечья

со съемной кистью; в — кисти

ному слепку), а также укорочении конечности

(обувь с высоким каблуком,

на толстой подошве, с двойным следом).