22. Основные клинические и рентгенологические признаки переломов ключицы, лопатки. Методы лечения.

Перелом ключицы

В процентном соотношении перелом ключицы составляет до 15% от числа всех закрытых переломов костей скелета. В зависимости от механизма травмы следуют различные повреждения собственно костной структуры:

Непрямой механизм травмы (падение на боковую поверхность плеча, на локоть, на вытянутую руку)Перелом ключицы характеризуется возникновением перелома преимущественно на границе средней и латеральной трети ключицы, где кривизна ее выражена больше, а толщина меньше (этот участок ключицы наименее прочный).

Прямой механизм травмы чаше подразумевает перелом латеральной трети ключицы. При переломах ключицы под действием мышц плечевой сустав прижимается к грудной клетке и движения верхней конечности становятся ограниченными.

Клиника перелома ключицы:

При осмотре пациента определяется:

Локальная болезненность.

Припухлость.

Кровоизлияние и деформация надплечьи.

Надключичная ямка сглажена.

Плечо опущено и смешено кпереди.

Надплечье укорочено.

Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Движения в плечевом суставе (активные и пассивные) вызывают болезненные ощущения в области перелома. В этом месте пальпируется конец центрального отломка. Визуально определяется патологическая подвижность и выслушивается крепитация отломков. Под действием тяги грудипоключично-сосцевидной мышцы центральный отломок смещается кверху и кзади , периферический—кпереди и вниз (под действием тяги грудных мышц и веса конечности). Оскольчатые переломы ключицы чреваты повреждением подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследование сосудов и нервов завершающим этапом клинического обследования - является исследование сосудов и нервов.

Диагностические мероприятия:

Достоверным методом исследования пациента с диагнозом перелом ключицы является - рентгенография.Перелом ключицы - рентгенограмма Чаще всего рентгенографию производят в прямой переднезадней проекции. Исключением является боковая проекция, используемая при оскольчатых переломах, для уточнения расположения промежуточного отломка. Рентгенография в прямой проекции производится в положении больного на животе, голову укладывают на невысокую подушку, лицо повернуто в здоровую сторону. Довольно часто наблюдается косая плоскость излома, реже - поперечная. Крайне редко перелом ключицы является оскольчатым.

Лечение перелома ключицы

Важным моментом на догоспитальном этапе является ограничение движений в плечевом суставе любыми доступными средствами. При открытых переломах, особенню при подозрении на повреждение сосудисто-нервного пучка, больного необходимо срочно госпитализировать в специализированный стационар.

Лечение перелома ключицы осуществляют консервативным или оперативным методом. В большинстве случаев перелом ключицы необходимо лечить неоперативными методами. Даже при сращении фрагментов в неправильном положении со временем происходит уменьшение деформации за счет частичной резорбции костной ткани, не испытывающей физическую нагрузку. Функциональный результат такого пути сращения, как правило, всегда благоприятный.

Консервативный метод лечения перелома ключицы:

Подразумевает одномоментную репозицию и устойчивую фиксацию отломков. Применяют местное обезболивание, посредством введения в область перелома 10—20 мл 1 % раствора новокаина. К манипуляции приступают спустя 5—7 минут. Эффективность анестезии возможно существенно повысить. Для этого анестетик вводят не просто в посттравматическую гематому (получив кровь в шприце), а в межотломковое пространство. Введение иглы шприца производят за медиальный отломок, скользя по нему у края перелома. Достигнув находящегося позади него латерального отломка, вводят анестетик над верхним и нижним его краями. Эту манипуляцию следует проводить исключительно под наблюдением опытного травматолога.

Целью репозиции является подведение периферического отломка к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует три общепринятых способа сопоставления отломков ключицы:

Первый способ.Положение пациента на спине на краю стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Верхняя конечность на стороне перелома свешена со стола. Ассистент травматолога стоит у изголовья больного, захватывая руками подмышечные впадины, таким образом производится смещение надплечий кверху и кзади. Травматолог, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй производит вправление и удержание отломков.

Второй способ. Лечение перелома ключицы этим способом по смыслу манипуляции аналогично первому , но выполняется при вертикальном положении. Пациента усаживают на низкий табурет. Ассистент травматолога становится сзади пострадавшего, захватывает подмышечные впадины спереди и, упираясь коленом в спину больного, максимально поднимает и разводит надплечья. Травматолог проводит репозицию непосредственно в месте

перелома.

Третий способ. Проводится одним травматологом. Пациент и травматолог усаживаются боком друг к другу. Врач помещает своё предплечье в подмышечной впадине пациента, одновременно своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего в положении приведения. Затем, своим предплечьем травматолог приподнимает надплечье больного и, действуя, как рычагом, отводит его кзади. Свободной рукой проводится сопоставление отломков.

Лечение перелома ключицы оперативным методом:

Показания к оперативному лечению пациентов с диагнозом "перелом ключицы" следующие:

Повреждение сосудисто-нервного пучка.

Открытые переломы.

Многооскольчатые переломы с угрозой повреждения сосудов и нервов.

Интерпозиция мягких тканей.

Угроза перфорации кожи острым отломком.

Сопутствующий перелом шейки лопатки.

Выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после закрытой ручной репозиции.

В случае выстояния отломка с острым краем и визуально анемичной кожей в месте выпячивания, необходимо приступать к оперативному вмешательству, в связи с риском развития пролежня. Такие действия необходимы для проведения операции в асептических условиях.

Для оперативного лечения применяют:

Внутрикостную фиксацию.

Накостную фиксацию.

Аппарат внешней фиксации.

Лечение перелома ключицы внутрикостным остеосинтезом (внутрикостная фиксация). После оперативного доступа формируется внутрикостный канал для введения стержня. Для остеосинтеза применяют стержни прямоугольного и квадратного поперечного сечения, обеспечивающие ротационную стабильность за счет врезания граней в эндостальную и губчатую структуру отломков. Общеизвестно, что ключица имеет малую толщину. Очень важным моментом является незаметное перегревание коркового слоя кости при формировании электродрелью канала под стержень , вследствие чего этот наиболее важный для репаративного процесса участок лишается не только надкостничного, но и внутрикостного кровоснабжения и теряет жизнеспособность. Даже при правильной иммобилизации риск возникновения ложного сустава возрастает в десятки раз. Минусом внутрикостного метода является возможность миграции конструкции, по этому его следует использовать только при невозможности применения фиксационных пластин.

Положительным аспектом применения накостного остеосинтеза при лечении перелома ключицы является Лечение перелома ключицыранняя консолидация перелома и возможность скорого начала реабилитационных мероприятий. Так- же , применение этого метода позволяет отказаться от внешней иммобилизации (хотя, это является спорным вопросом). Накостный остеосинтез осуществляется посредством применения фиксаци- онных пластин.

В наше время лечение перелома ключицы также осуществляют аппаратами внешней фиксации.

ерелом лопатки составляет 0,3—1,5% от всех травм костей скелета. Линия перелома проходит через различные анатомические образования лопатки. Согласно с этим выделяют такие виды повреждений:

1. Перелом через fossa supra- и infraspinatus

scapulae12

2. Перелом лопатки через incisuro scapulae

Перелом лопатки через incisuro scapulae

3. Перелом акромиального отростка лопатки

Перелом акромиального отростка лопатки

4. Перелом шейки лопатки

Перелом шейки лопатки

5. Внутрисуставной перелом лопатки

Внутрисуставной перелом лопатки

6. Отрыв клювовидного отростка лопатки

Отрsd клювовидного отростка лопатки

Механизм этой травмы состоит в ударе в область лопатки или падение на нее. Непрямой механизм (падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки) влечёт за собой переломы суставной впадины, шейки лопатки, акромиона и клювовидного отростка. Клиника перелома лопатки зависит от локализации повреждения. Обычно, переломы тела, ости и углов лопатки сопровождаются болью, припухлостью вследствие кровоизлияния — симптомом «треугольной подушки»; в некоторых случаях пальпаторно удается выявить деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. При переломе лопатки функция конечности страдает умеренно. Перелом суставной впадины характеризуется появлением боли, гемартроза, резким нарушением функции плечевого сустава. Для перелома шейки лопатки характерно смещение отломков вследствии чего плечевой сустав как бы сползает кпереди и книзу. Контуры сустава изменяются. Визуально акромиальный отросток излишне выстоит под кожей, а клювовидный отросток - как бы уходит кзади. Под акромионом образуется некоторое западение. Движения в плечевом суставе резко ограничены из-за боли, хотя и возможны. Пальпаторно выявляются болезненность, иногда крепитация в зоне шейки лопатки, особенно если одновременно производится попытка пассивных движений. Место повреждения при переломе лопатки доступно для осмотра с передней и задней поверхностей подмышечной впадины. Перелом акромиона и клювовидного отростка лопатки влекут за собой появление припухлости в месте травмы, наличие кровоподтека, который лучше визуализируется на 2—4-е сутки, локальная болезненность, костный хруст, которые определяются при пальпации отростков. Перелом лопатки характеризуется ограничением движений в плечевом суставе , поскольку попытка их выполнения вызывает боль в местах травмы.

Диагностика перелома лопатки

С наружи лопатку покрывают мышцы, а ее наружный угол покрыт тканями плечевого сустава и расположен в глубине их. Выраженная припухлость тканей за счет отека и кровоизлияния, повторяющая форму лопатки (симптом «треугольной подушки»), в некоторых случаях затрудняет диагностические мероприятия. Для недопущения ошибок в диагностике, при малейшем подозрении на перелом лопатки необходимо произвести рентгенографию в прямой и боковой проекциях.

Лечение перелома лопатки.

Перелом лопатки предусматривает преимущественно консервативный метод лечения. Анестезия проводится введением в место повреждения 10—40 мл 1% раствора новокаина. В процессе травмы отломки тела, ости и углов лопатки смещаются незначительно и в репозиции не нуждаются. Основным способом консервативногоПовязка Дезо Перелом лопатки лечения перелома лопатки является наложение повязки Дезо с валиком в подмышечной впадине сроком на 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. В случае перелома шейки лопатки или её отростков без смещения, конечность фиксируют отводящей шиной или гипсовой торакобрахиальной повязкой. Отведение плеча производят на 80—90° и отклоняют кзади от оси надплечий на 10—15°.Срок иммобилизации составляет от 4-х до 6-и недель. Восстановление трудоспособности происходит через 6—8 нед. Для лечения перелома шейки лопатки со смещением в качестве репозиции, применяют метод скелетного вытяжения на отводящей шине. Спицу проводят через локтевой отросток. Положение конечности то же, что и при переломах без смещения. На скелетном вытяжении пациент находится 3—4 недели , затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку еще на 3 нед. Обязательным является рентгенологический контроль стояния отломков в процессе вытяжения. В период иммобилизации проводят функциональное и физиотерапевтическое лечение, по ее окончании назначают курс восстановительной терапии. Трудоспособность при переломах шейки лопатки со смещением восстанавливается через 8—10 нед. Крайне редким методом лечения переломов лопатки является оперативный.

Показания к открытой репозиции отломков:

Перелом лопатки с неустраненным значительным смещением отломков, особенно угловым.

Отрыв вентрального фрагмента суставного отростка, приводящего к нестабильности плечевого сустава (фрагмент Баккарта).

Ситуация, когда прогнозируется грубое нарушение функции плечевого сустава.

Повреждение сосудисто-нервных пучков.

Смещение фрагментов суставной поверхности лопатки неблагоприятно сказывается на функции плечевого сустава, в связи с чем целесообразна открытая репозиция и остеосинтез. Оперативное вмешательство производят под общим обезболиванием. Положение больного - на животе с отведенной рукой. Разрез осуществляют параллельно наружному краю лопатки от заднего края дельтовиднойПерелом лопатки мышцы до середины медиального края лопатки. Обнажают и тупо разделяют подостную и малую круглую мышцы. Подостную мышцу вместе с фасцией пересекают у дельтовидной мышцы. Разведя крючками края раны кверху и книзу, обнажают шейку лопатки. Отломки сопоставляют и скрепляют металлическими пластинками. Послойно ушивают рассеченные ткани. Накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку с отведением и задней девиацией плеча сроком на 6 нед.

Перелом лопатки предусматривает следующее послеоперационное лечение :

Иммобилизация повязкой Дезо.

Удаление дренажа через 24 часа.

Упражнения на поврежденную конечность в активном и пассивном режиме через 3 - 4 недели.

Снятие шин на 12-е сутки.

Рентгенологический контроль сразу после операции и на 3 - 4-й неделе.

Удаление металлических конструкций проводят через 6-12 месяцев после операции. Полная нагрузка на плечо возможна через 7 - 8 недель

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Причины: падение на спину, на локоть, прямой удар. Различают переломы тела лопатки, ее отростков (плечевого и клювовидного), суставного отдела и шейки. Больших смещений отломков при переломе лопатки не происходит.

Признаки. Кровоизлияние, отек, локальная болезненность при пальпации и движениях в плечевом и локтевом суставах. Переломы шейки и суставного отдела лопатки сопровождаются гемартрозом плечевого сустава, плечо опускается, надплечье уплощается. Пальпация шейки лопатки со стороны подмышечной ямки резко болезненна. Рентгенография способствует уточнению диагноза (рис. 53).

Осложнение - повреждение п. suprascapularis.

Лечение. Обезболивание промедолом, иммобилизация конечности мягкой повязкой или проволочной шиной. Больного направляют в стационар.

В стационаре производят блокаду новокаином места перелома. При переломах тела лопатки, ее ости, клювовидного отростка достаточно иммобилизовать верхнюю конечность мягкой повязкой на 2-3 нед. При переломах акромиона, суставного отдела и шейки лопатки конечность укладывают на клиновидную подушечку (отведение плеча 60-70°, сгибание - 20-30°, сгибание предплечья - 90-100°). Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до здорового плеча.

Продолжительность фиксации - 3-4 нед. Если перелом шейки лопатки сопровождается смещением отломков, то применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток с отведением плеча на 90° на шине ЦИТО тягой 2-3 кгс в течение 4 нед.

Эффективен накостный остеосинтез пластинами и шурупами (рис. 54, 55). С первых дней проводят ЛФК для пальцев кисти, затем для лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Эффективны тепловые процедуры и массаж. Реабилитация - от 2 до 4 нед. (при переломах шейки).

Трудоспособность восстанавливается через 11/2-21/2 мес. Осложнения - неврогенная, артрогенная контрактуры плечевого сустава, плечелопаточный периартрит.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

Причины: прямой удар в область ключицы, иногда - падение на вытянутую руку, на локоть, на боковую поверхность плеча.

Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и деформация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль в области перелома, где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Типичным является смещение центрального фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевид-ной мышцы, а периферического - кпереди и вниз под действием тяги грудных мышц и веса конечности (рис. 56). При оскольчатых переломах чаще возникает опасность повреждения подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследование сосудов и нервов завершает клинический осмотр. Рентгенография помогает уточнить характер перелома и смещения отломков.

Лечение. В большинстве случаев переломы ключицы следует лечить консервативными методами. Даже если смещенные фрагменты срастаются в неправильном положении, со временем происходит их частичная резорбция и уменьшение деформации. Функциональный же результат, как правило, всегда хороший. Частота развития ложных суставов при использовании консервативного лечения составляет от 0,1 % до 0,8 %, а при оперативном возрастает до 4 % и более.

После анестезии оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя в стационар. Немедленному направлению в специализированный стационар подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи, когда возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве.

После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на табурет. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник становится позади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог вводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит локтевой сустав к туловищу. По возможности он сопоставляет отломки руками. Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать.

Достаточно надежной считается повязка В. Г. Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция (рис. 57).

Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудь и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4-6 нед. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии.

Оперативное лечение показано только в следующих случаях:

1) открытые переломы;

2) угроза перфорации кожи;

3) повреждение сосудисто-нервного пучка;

4) сопутствующий перелом шейки лопатки;

5) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после закрытой ручной репозиции.

Кроме этого, зачастую остеосинтез необходим у пациентов с политравмой для облегчения ухода и изменения положения тела, у больных с сочетанным повреждением грудной клетки для улучшения активного дыхания, при переломах других сегментов той же конечности.

При переломах средней трети ключицы используют узкую (3,5 мм) динамическую компрессирующую пластину (рис. 58, б) или реконструктивную пластину с 6-8 отверстиями (рис. 58, а), а также остеосинтез стержнем по Кюн-черу. При переломах акромиального конца ключицы методами выбора могут быть применение проволочной стягивающей петли с двумя спицами, 1/3 трубчатой пластины или малой Т-образной пластины (рис. 58, в). Сопутствующее повреждение клювовидно-ключичной связки и смещение ключицы кпереди требует дополнительной фиксации последней к клювовидному отростку длинным кортикальным или губчатым шурупом через одно из отверстий пластины либо использования для этого прочного шовного материала, аллосухожилия или лавсановой ленты. Интрамедуллярная фиксация стержнем или спицами зачастую приводит к миграции конструкции и поэтому рекомендуется только при невозможности выполнения накостного остеосинтеза.

После операции конечность фиксируют косыночной повязкой или повязкой Дезо в течение 2-3 нед., при сомнении в стабильности остеосинтеза це-

лесообразно использование гипсовой повязки Смирнова-Вайнштейна (см. рис. 57, а).

Накостные фиксаторы удаляют после консолидации перелома- через 1 год, интрамедуллярные - через 6 мес.

Со 2-го дня после операции начинают ЛФК для кисти, массаж предплечья, физиотерапевтическое лечение.

Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.

Осложнения: повреждение сосудисто-нервного пучка (ишемия, парезы, параличи мышц конечности).