62. Рак молочной железы .

Этиология рака молочной железы

Рак молочной железы - полиэтиологическое заболевание. Невозможно выделить один или несколько этиологических факторов, которые явились бы ведущими в его возникновении. Не отрицается роль травмы, наследственной предрасположенности, других вредных воздействий при развитии данной патологии. Рак молочной железы является гормонозависимой опухолью. Практически все исследователи,занимающиеся этой проблемой, однозначно считают дисгормональные изменения различного генеза ведущим пусковым механизмом в возникновении рака молочной железы. Кроме яичников и гипофиза в патогенезе рака молочной железы имеют значение нарушения функции надпочечников, щитовидной железы и печени, в которой происходит разрушение эстрогенов. Определенную роль играет режим питания. Женщины с избыточной массой тела, потребляющие большое количество жиров, болеют чаще. Риск заболевания повышается у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом, сахарным диабетом.

Патологическая анатомия рака молочной железы

Типичной анатомической формой рака молочной железы является узловая. Диффузный рак встречается значительно реже.

Гистологически различают: 1) внутрипротоковую и внутридольковую неинфильтрирующую карциному;

2) инфильтрирующую карциному (I-II-III степени злокачественности) - инвазивная аденокарцинома, скирр, солидная, смешанная и низкодифференцированная формы;

3) особые гистологические варианты (папиллярная, решетчатая, слизистая, лобулярная, плоскоклеточная карцинома, болезнь Педжета, карцинома из клеток внутрипротоковой фиброаденомы).

Рак молочной железы метастазирует лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего метастазы обнаруживают в передних подмышечных, реже - в подключичных и заднеподмышечных (подлопаточных) лимфатических узлах. Надключичные, парастернальные и перекрестные метастазы в лимфатических узлах противоположной подмышечной области встречаются реже. Гематогенное метастазирование происходит в кости, легкие, печень, яичники, головной мозг.

Патогенетически различают следующие формы рака молочной железы:

1) тиреоидную. Эта форма заболевания встречается у 5 % больных в возрасте до 30 лет. Это больные, страдающие гипотиреозом, фолликулярными кистами яичников, ожирением, как правило, в анамнезе у них имеются указания на раннее появление менструаций;

2) яичниковую. Встречается у 50 % больных в возрасте от 28 до 50 лет с явными нарушениями функции яичников, с сексуальными расстройствами и склонностью к дисгормональным дисплазиям молочных желез. Для этих больных характерны склонность к ожирению, поздние первые роды;

3) надпочечниковую. Встречается у 30 % от общего числа страдающих данной патологией. Обычно это женщины,находящиеся в пременопаузе или в менопаузе до 5 лет, страдающие гипертонической болезнью, ожирением, заболеваниями печени, желчевыводящих путей и др.;

4) инволютивную. Характерна для больных старше 60 лет, находящихся в стойкой длительной менопаузе (более 7-10 лет). Встречается примерно в 10 % случаев. Опухоли протекают преимущественно торпидно.

Клиника рака молочной железы

Клиника рака молочной железы многообразна. Различают узловую и диффузную формы. К первой относятся локальные безболезненные плотные образования, чаще располагающиеся в верхненаружном квадранте, без четких границ. В более поздних стадиях отмечаются характерные симптомы: умбиликация (втяжение кожи над опухолью), «лимонная корка» (спаянность с кожей на большом протяжении), втяжение соска, изъязвление кожи, тромбофлебит Мондора (тромбофлебит подкожных вен грудной стенки, определяемый при поднятии молочной железы). Диффузные формы рака характеризуются утолщением, реже покраснением кожи, отеком и увеличением молочной железы, изменением сосудистого рисунка. К данной форме, кроме отечно-инфильтративного, относится панцирный, рожистоподобный и маститоподобный рак. Клиническая картина их напоминает таковую при острых воспалительных процессах в молочной железе. Данные формы отличаются бурным развитием,острым течением и крайне неблагоприятными результатами лечения.

Особое место занимает рак Педжета. В клинической картине его преобладают экзематозные изменения соска, которые при прогрессировании процесса распространяются на ареолу и даже кожу. Затем процесс может принимать характер либо узловатого, либо диффузного.

Крайне редко встречается первично-множественный рак молочной железы, который характеризуется развитием двух или более опухолей у одной больной.

Маститоподобный ракпроявляется повышением температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.Диагноз подтверждаетпункционная биопсия.

Рожеподобный (эризипелоидный) ракпроявляется уплотнением молочной железы, ее

инфильтрацией, гиперемией кожи с неровны¬ми, языкообразными краями, местным

повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации.

Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лим¬фатическим

сосудам (раковый лимфангоит).

Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную клет¬чатку молочной железы, иногда на вторую молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.

Рак Педжета.Опухоль развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе.

Клинические проявления:экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие соска, корочки, чешуйки, поверхностные кро¬воточащие язвочки), деформация соска, разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при иссле¬довании корочек, чешуек, содержимого пузырьков.

Диагностика:трудности при поста¬новке диагноза рака молочной железы воз¬никают

только в на¬чальных стадиях забо¬левания. Ранняя ди¬агностика возможна при диспансерном обследо¬вании женщин, состав¬ляющих группу повы¬шенного риска (жен-щины старше 35 лет; женщины с дисгормональными заболевания¬ми молочной железы; оперированные в прош¬лом на молочной желе¬зе; страдающие заболе¬ваниями матки, при-датков, дисменореей). Профилактическое диспансерное обследова¬ние проводят с помощью крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию. В раннем выявлении рака молочной железы важная роль при¬надлежит самообследованию. Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При-несомненном диагнозе рака молочной желе¬зы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в про¬тивоположной молочной железе.

При диффузных формах рака выявляют скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определя¬ется дефект наполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация.

Термографию применяют при пальпируемых образованиях молоч¬ной железы с целью

дифференциальной диагностики. Метод по¬зволяет определить повышение температуры кожи над лимфатиче¬скими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные, парастернальные) при наличии в них метастазов.