49. Органный (внелегочный) туберкулез, основные формы. Макро и микроскоп хар-ка. Осложнения. Причины смерти.

Классиф: - с преимущественными внелегочными поражениями (органный); - с преимущественным поражением легких; - генерализованный

Виды туберкулеза с преимущественно внелегочными поражениями: а) костей и суставов ​​б) моче-половой системы в) кожи и подкожной клетчатки ​​г) др орг(глаз, печени, селезенки, эндокр жел).

Характерно преобладание продуктивной воспалительной реакции и преимущественное прогрессирование по контакту и каналам при сохранении угрозы гематогенной генерализации. Возможно хирургическое лечение больных.

Туберкулез костей и суставов

- туберкулезный спондилит (проявления – горб, натечники, параличи);

- туберкулезный артрит (осложнения – анкилоз, атрофия мышц и контрактуры, натечники). Осложнения при туберкулезе костно-суставной системы: 1. деформация 2. спинальные расстройства 3. развитие свищей, абсцессов 4. амилоидоз (амилоидный нефроз, ХПН) 5. артрозы (в исходе)

Туберкулез мочеполовой системы

- туберкулез почек (часто туберкулезный интерстициальный нефрит) с распространением инфекции по каналам: пиелит, уретерит, цистит, поражение второй почки (рефлюкс мочи);

- у женщин туберкулез эндометрия, маточных труб (сальпингит), яичников (осложнение – бесплодие);

- у мужчин туберкулез придатка яичка, предстательной железы, семенных пузырьков (осложнение – бесплодие)

Осложнения и причины смерти при туберкулезе мочеполовой системы:

1. неспецифический пиелонефрит 2. нефросклероз и ХПН 3. гидрокаликоз 4. рубцовые изменения мочевого пузыря ("микроцистит") 5. стриктуры мочевыводящих путей 6. бесплодие 7. невынашивание беременности.

Особенности туберкулеза надпочечников- всегда двустороннее поражение, которое приводит к развитию синдрома Аддисона

Осложнения органного туберкулеза: милиарный туберкулез; туберкулезный лептоменингит; вторичный амилоидоз; легочно-сердечная недостаточность.

50. Вторичный туберкулез. Патоморфологические формы по Струкову . Осложнения и причины смерти.

Формы (стадии) вторичного туберкулеза по А.И. Струкову: 1.острый очаговый туберкулез (очаги Абрикосова); 2. фиброзно-очаговый туберкулез (очаги Ашоффа-Пуля); 3. инфильтративно-пневмонический туберкулез (очаг Ассмана-Редекера); 4.туберкулома; 5.острая казеозная пневмония; 6.острый кавернозный туберкулез; 7.фиброзно-кавернозный туберкулез (хроническая легочная чахотка, вторичная фтиза); Осложнения вторичного туберкулеза. Местные: цирротический туберкулез , легочные кровотечения; пиопневмоторакс. Общие: легочно-сердечная недостаточность; вторичный амилоидоз; истощение. Спутогенные: туберкулез гортани, полости рта; туберкулез кишечника (язвы, кровотечение, перитонит).

Вторичный туберкулез. Это самая частая из встречающихся в практике форма туберкулеза. Вторичным туберкулезом легких заболевают взрослые люди, у которых в детстве сформировался и благополучно зажил как минимум небольшой туберкулезный первичный аффект, а часто и полный первичный комплекс. Вторичный туберкулез возникает либо вследствие повторного заражения легких (реинфицирование), либо при реактивации возбудителя в старых очагах (через 20—30 лет после первичного инфицирования), возможно не дающих клинической симптоматики.

Особенности вторичного туберкулеза: преимущественное поражение легких (синоним — легочный туберкулез) без вовлечения в процесс лимфатических узлов; поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты); контактное или каналикулярное распространение; смена клинико-морфологических форм, которые представляют собой фазы туберкулезного процесса в легком.

Принято различать 8 морфологических форм вторичного туберкулеза, часть которых может переходить одна в другую и, следовательно, являться стадиями одно¬го процесса.

1. Острый очаговый туберкулез. Начальные проявления вторич¬ного туберкулеза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов распола¬гаются слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Встречаются клетки Лангханса. Один или два очага возникают в вер¬хушках, т.е. в I и II сегментах правого (реже левого) легкого в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдается двустороннее и симметричное поражение верхушек еще более мел¬кими очагами. При заживлении очагов (после лечения или спонтанно) возникают инкапсулированные петрификаты (оссификации не бывает).

2. Фиброзно-очаговый туберкулез развивается на основе заживаю¬щих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов. Такие вновь “ожившие” очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколь¬кими сегментами одного легкого. При микроскопическом исследо¬вании можно обратить внимание на наличие фокусов казеозного некроза и гранулем, а также инкапсулированных петрификатов и очагов пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обост¬рения характеризует эту форму туберкулеза.

3. Инфильтративный туберкулез пред¬ставляет собой дальнейшую стадию прогрессии острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади располага¬ется перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, который иногда может охватывать целую долю (лобит). Специфиче¬ские черты — эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса — в ин¬фильтрате не всегда четко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляется вторич¬ный туберкулез (округлый или облаковидный инфильтрат).

4. Туберкулема — инкапсулированный очаг творожистого некро¬за диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулеза, когда исчезает перифокальное воспаление. Распо¬лагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа.

5. Казеозная пневмония чаще всего является продолжением инфильтративной формы. Масштаб поражения — от ацинозного до лобарного. Характеризуется массивным казеозным некрозом с после¬дующим его распадом и отторжением. Легкое увеличено, плотное, на разрезе желтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Может возникать в терминальном периоде любой формы туберкуле¬за у ослабленных больных.

6. Острый кавернозный туберкулез развивается в результате быст¬рого формирования полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2—7 см располагается обычно в области верхушки легкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха, через который про¬исходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс вместе с мокротой при кашле. Это создает большую опасность бронхогенного обсеменения легких. Стенки каверны изнутри (внутренний слой) покрыты творожистыми массами, за которыми находятся слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.

7. Фиброзно-кавернозный туберкулез (легочная чахотка) имеет хроническое течение и является продолжением предыдущей формы. В верхушке чаще правого легкого каверна с толстой плотной стен¬кой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересека¬ют склерозированные сосуды и бронхи. При микроскопическом исследовании внутренний слой каверны представлен казеозными массами, в среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядер¬ных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов, наружный слой об¬разован фиброзной капсулой. Процесс распространяется в апико-каудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна “этажность” изменений: под каверной мож¬но видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, и более свежие в нижних отделах легкого. Отмечаются очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе легкое. Во вто¬ром легком также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с об-разованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее бацилловыделение полирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом лег¬ких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, тре¬буют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулеза является самой частой.

8. Цирротический туберкулез — конечная форма вторичного туберкулеза, характеризуется мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны образуется линейный рубец, выражен очаговый и диффузный пневмосклероз. Легкое деформировано, плотное, малоподвижное, появляются межплевральные спайки, а так¬же многочисленные бронхоэктазы. Излечение таких больных прак¬тически невозможно.

При вторичном туберкулезе, вследствие распространения ин¬фекции каналикулярно или контактно, поражаются бронхи, трахея, гортань, ротовая полость, кишечник. Гематогенное распространение инфекции при вторичном тубер¬кулезе наблюдается редко, но считается возможным в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма.

Осложнения вторичного туберкулеза связаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из поврежденных крупных сосудов, осо¬бенно повторяющиеся, могут заканчиваться смертью от постгемор¬рагической анемии. Разрыв каверны и проникновение ее содержи¬мого в плевральную полость приводят к пневмотораксу, плевриту, туберкулезной эмпиеме и бронхоплевральному свищу. При долговременном волнообразном течении вторичного тубер-кулеза легких (и при хроническом деструктивном внелегочном туберкулезе) может развиться вторичный амилоидоз. Хроническое вос¬паление в легких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может привести к формированию хронического легочного сердца и смерти от хронической легочно-сердечной недостаточности.