Виписка з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження №___
Адреса закладу, який склав протокол:
………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..
Дата розтину:
……………………….
(число, місяць, рік)
Паталогоанатомічний діагноз
Основний………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………
Ускладнення основного:…………………………………………………………………………………........................………………………………………………………………………………………………………..............................................………………………………………………………………………………………………………
Супутній ……………………………………………………………………………………….....................…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….
Співпадання клінічного і паталогоанатомиічного діагнозів:
повне співпадання діагнозів – 0;
розбіжність діагнозів: основного – 1; супутнього – 2; ускладнень – 3; повна розбіжність – 4 (підкреслити) □
Причини розбіжності:
об’єктивні труднощі діагностики – 1, короткочасне перебування в лікарні – 2, недообстеження хворого – 3, переоцінка даних обстеження – 4, рідкісне захворювання – 5, неправильне оформлення діагнозу – 6 (підкреслити) - □
Причина смерті (з лікарського свідоцтва про смерть №_____)
а) безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення основного захворювання):……………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….
б) захворювання, яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті:………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
в) основне захворювання (вказується останнім):………….……………………………..............................
………………………………………………………………………………………… Код за МКХ-Х
………………………………………………………………………………………… 1__1__1__1__1__1
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не пов’язані з захворюванням або його ускладненням, яке стало безпосередньо причиною смерті:……………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Паталогоанатом__________________ Зав. паталогоанатомічним відділенням_________________
(прізвище, підпис) (прізвище, підпис)
Історія пологів № ________ Прізвище, ім’я, по батькові _______________________________________________Вік _______ років
Національніст___________________________________________________________________________
Поступила «_____» ______________________р. ________________годин _____________хвилин Вибула « ____» __________________ _______р. Проведено ліжко-днів _____________________ Палата № ________________
|
Група крові _____________ Гемоглобін Резус - приналежність ______________________ Титр антитіл ______________________________ Алергічні реакції _________________________ RW – (число, місяць, рік) ___________________ Результат досліджень на гонорею____________ __________ |
Ким направлена _________________________________________________________________________
Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити) ________________________________________
Адреса: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________телефон ________________
Сімейний стан: шлюб зареєстрований, не зареєстрований; одинока (підкреслити).
Місце роботи, професія, посада вагітної, родильниці (породіллі) ________________________________
_______________________________________________________________________________________
Відноситься до 1-3 групи диспансерного обліку потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС: так, ні (підкреслити).
Категорія 1, 2, 3 (підкреслити), серія посвідчення _________ № ________________________________
Відвідувала лікаря (акушерку) під час вагітності: так, ні (підкреслити)
Скільки разів ________________ Найменування консультації __________________________________
Діагноз при госпіталізації ________________________________________________________________
Код за МКХ – Х
Діагноз заключний __________________________________________________
Ускладнення в пологах, після пологів ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Хірургічні операції, методи знеболювання, ускладнення
Найменування операції |
Дата, час |
Метод знеболювання |
Ускладнення |
|
|
|
|
|
|
|
|
Оперував __________________ (підпис)
Надання інших видів медичної допомоги ___________________________________________________
Вибула: виписана, переведена, померла: вагітною, під час пологів, після пологів (підкреслити)
Зріст ________см Вага ________ То _____________ Яка вагітність (за №) _________ пологи (за №)__________ Остання менструація _________________________________ Перше ворушіння плоду ______________________________ Таз: D. Sp. _________ D. Cr __________ D.Tr _________ С. ext _________ С.dіag ___________ T. vera________ Окружність живота _________см. Висота дна матки _____см Положення плоду, позиція і вид ________________________ Серцебиття плоду, місце, число ударів___________________ Передлежача частина _________________________________ Де знаходиться ______________________________________ Пологова діяльність __________________________________ Передбачувана вага плоду _____________________________ Лікар________________ Акушерка _____________________ |
ПЕРЕБІГ ПОЛОГІВ Перейми почались ______________________ Води відійшли __________________________ Якість і кількість вод ____________________ Повне відкриття ________________________ Початок потуг __________________________ Дитина народилася: Перша ________дата ______годин_______хв. Жива, мертва, голівкою, сідницями, ніжками
Стать ч -1, ж -2 маса (вага) __зріст____см. Окружність голівки __см. грудної клітки ___см. Друга________ дата ______годин _______ хв. Жива, мертва, голівкою, сідницями, ніжками
Стать ч -1, ж -2 маса (вага) __зріст___см. Окружність голівки __см. грудної клітки __см.
|
Профілактика гонобленореї новонародженого проведена ______________________________(чим) Оцінка стану новонародженого по шкалі Апгар _________________________________балів. Послід виділився: самостійно, відділений, видалений рукою з використанням прийому ______ __________ через ______годин ________хв. Дитяче місце ціле, під сумнівом ________________ ____________________________________________Оболонки всі, під сумнівом ____________________ Пуповина: довжина ________см, обвивання кругом ______________особливості ___________________ Втрата крові в пологах _____________________мл.
АНАМНЕЗ Загальні захворювання ________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Здоров’я чоловіка____________________________ ____________________________________________ Менструація: з ____________років Початок статевого життя з _____________років Гінекологічне захворювання ___________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Попередні вагітності (дати пологів, абортів, ускладнення, оперативні втручання, маса (вага) новонароджених) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Скільки дітей живих __________________________ мертвонароджених___________________________ померло_____________________________________
|
Психопрофілактична підготовка, медикаментозне знеболювання: чим __________________________ ____________________________________________Ефект: повний, частковий, без ефекту(підкреслити) Тривалість пологів ____________________________________________ Загальна _______________І період ______________ ІІ період _______________ ІІІ період ____________ Прийняла дитину (акушерка, лікар) _____________ ____________________________________________ Послід оглядав ______________________________ Черговий лікар ______________________________ Акушерка ___________________________________ ПЕРЕБІГ І УСКЛАДНЕННЯ ДАНОЇ ВАГІТНОСТІ ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Стан при госпіталізації (дані зовнішнього огляду): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Серце ______________________________________ ________________________________________________________________________________________ Пульс ______________________________________ АТ на правій руці ____________________________ лівій _______________________________________ Органи дихання _____________________________ Органи травлення ____________________________ ____________________________________________ Сечостатева система _________________________ ____________________________________________ Сеча при кип’ятінні __________________________ ________________________________________________________________________________________
Підпис______________________________________
|
Вкладний лист № 1
до історії пологів № ____________________________
прізвище вагітної _______________________________