Двигательная сфера:
Таблица 2. Исследование мышечного тонуса.
Вид движения |
Методика исследования |
Сгибание-разгибание в локтевом суставе |
Врач, взяв одной рукой плечо, другой рукой предплечье больного, несколько раз максимально сгибает и разгибает предплечье |
Пронация и супинация предплечья |
Врач берёт больного за руку (ладонь в ладонь) и несколько раз пронирует и супинирует предплечье |
Сгибание и разгибание в коленном суставе |
Врач одной рукой берётся за переднюю поверхность бедра, другой захватывает голень и несколько раз сгибает и разгибает голень |
Рис.10 Ход волокон кортикоспинального пути (в т.ч. и кортиконуклеарного пути), схема расположения путей во внутренней капсуле.
а — пирамидный путь: 1 — кора большого мозга; 2 — внутренняя капсула; 3 — ножка мозга; 4 — мост; 5 — перекрест пирамид; 6 — латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь, 7 — спинной мозг; 8 — передний корково-спинномозговой путь; 9 — чувствительные двигательные волокна периферического нерва; III, VI, VII, IX, X, XI, XII — соответствующие черепные нервы, б — конвекситальная поверхность большого полушария: двигательная зона коры (поля 4 и 6); топографическая проекция частей
Движения бывают произвольными (осознанными, с участием коры и пирамидной системы) и непроизвольными (автоматизированными, с участием экстрапирамидной системы, т.е. подкорковых узлов, и мозжечка)
3.1.Методика исследования произвольных движений:
прежде всего, необходимо оценить объём, скорость движений. Врач просит пациента совершить симметричные движения в разных отделах конечностей: двигать пальцами по типу «игра на пианино», сжать – разжать кулаки, «помахать» кистями и стопами, согнуть – разогнуть руки в локтевых суставах, ноги в коленных суставах;
затем оценивается сила мышц: вложенные в кисти пациента указательный и большой пальцы врача сжимаются больным с максимальным усилием, определяется степень сопротивления, которое пациент оказывает при попытке врача разогнуть руки больного, согнутые в локте (сила сгибателей) и, наоборот, при попытке согнуть руки больного, разогнутые в локте (сила разгибателей), похожие пробы проводятся и на нижних конечностях. Шкала оценки мышечной силы:
баллов – объём, скорость движений в конечностях сохранены и адекватны возрасту, степень сопротивления достаточная (нет пареза)
балла – несколько снижена скорость и объём движений, снижена степень сопротивления при выполнении проб, но пациент легко преодолевает силу тяжести (лёгкий парез)
балла – выраженное снижение объёма и скорости движений, при попытке сопротивления имеется «уступчивость», пациент с трудом проедолевает силу тяжести, после чего рука(нога) сразу опускается (умеренный парез)
балла – пациент не может преодолеть силу тяжести (поднять руку/ногу), но может совершать некоторые движения в плоскости кровати, на которой лежит рука/нога (глубокий парез)
балл – пациент не может совершать никакие движения, но при сознательной попытке произвести эти действия врачу заметны сокращения соответствующих мышечных волокон под кожей (очень глубокий парез)
баллов – нет движений, нет подкожных сокращений (плегия)
Для выявления скрытого пареза выполняются пробы Мингаццини – Барре:
Верхняя – пациент с закрытыми глазами вытягивает руки вперёд, на стороне пареза рука опускается
Нижняя – пациент лежит на спине с закрытыми глазами, вытягивает и поднимает ноги, на стороне пареза опускается нога
исследуют мышечный тонус (определённая степень наблюдаемого в норме напряжения мышц), поддерживающийся рефлекторно. Афферентная часть рефлекторной дуги: проводники мышечно-суставной чувствительности, несущие импульсы в спинной мозг от проприорецепторов мышц, сухожилий, суставов, эфферентная часть дуги: периферический двигательный нейрон. Кроме того, в регуляции тонуса участвуют мозжечок и экстрапирамидная система. Мышечный тонус определяется при пассивных движениях в конечностях. Пациент должен лежать, полностью расслабив все мышцы.
Виды нарушений мышечного тонуса:
I. Гипертонус (повышение мышечного тонуса)
А) спастический – избирательное повышение мышечного тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног при центральных параличах, по мере исследования он ослабевает;
Б) пластический – диффузное повышение тонуса во всех мышечных группах при поражении экстрапирамидной системы (паллидонигральная часть, гипокинетически-гипертонический синдром).
II. Гипотонус (снижение мышечного тонуса)
А) при периферических парезах;
Б) при поражении мозжечка;
В) при поражении экстрапирамидной системы (стриарная часть, гиперкинетически-гипотонический синдром);
Г) при выпадении мышечно-суставной чувствительности.
исследуют рефлексы (реакции организма на внешние и внутренние раздражения). Безусловные рефлексы – врождённые, условные рефлексы – приобретённые человеком в процессе индивидуального жизненного опыта (онтогенеза). Поверхностные рефлексы: 1) с кожи;2) со слизистых.
Глубокие рефлексы: 1)сухожильные;2)надкостничные.
Виды и методы вызывания безусловных рефлексов:
Таблица 3. Поверхностные рефлексы со слизистых.
Название |
Методика вызывания |
Рефлекторная дуга |
Корнеальный, коньюнктивальный |
Кончиком стерильной ваты врач дотрагивается до края роговицы глаза, в ответ происходит смыкание глазничной щели |
Афферентная часть – 1ая ветвь V нерва, эфферентная часть – VII нерв (круговая мышца глаза), замыкается на уровне моста ГМ |
Нёбный |
Врач шпателем дотрагивается до мягкого нёба пациента справа и слева, в ответ происходит сокращение «нёбной занавески» и отклонение язычка в соответствующую сторону |
Афферентной и эфферентной частями являются волокна IX и X нервов, замыкается на уровне продолговатого мозга (мышцы, поднимающие нёбную занавеску) |
Глоточный |
Врач шпателем дотрагивается до задней стенки глотки справа и слева, в ответ возникает кашлевой рефлекс |
Афферентной и эфферентной частями являются волокна IX и X нервов, замыкается на уровне продолговатого мозга (мышцы-констрикторы глотки) |
Анальный |
Пациент лежит на боку с поджатыми к туловищу ногами, раздвинув пальцами ягодицы больного, врач наносит иголочкой штриховое раздражение в перианальной области, в ответ происходит сжимание наружного анального сфинктера |
Афферентной и эфферентной частью является половой нерв, замыкается на уровне S2-S5 сегментов спинного мозга (мышца - наружный анальный сфинктер) |
Таблица 4. Поверхностные рефлексы с кожи.
Название |
Методика вызывания |
Рефлекторная дуга |
Брюшной верхний |
Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне рёберных дуг с обеих сторон, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны |
Афферентная и эфферентная части – межрёберные нервы, замыкается на уровне D7 –D8 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса) сегментов спинного мозга |
Брюшной средний |
Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне пупка с обеих сторон параллельно полу, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны |
Афферентная и эфферентная части – межрёберные нервы, замыкается на уровне D9 –D10 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса) сегментов спинного мозга |
Брюшной нижний |
Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне паховых складок, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны |
Афферентная и эфферентная части – межрёберные нервы, замыкается на уровне D11 –D12 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса) сегментов спинного мозга |
Кремастерный |
Врач наносит иголочкой штриховое раздражение по внутренней поверхности бёдер, в ответ происходит подтягивание соответствующего яичка в мошонку |
Эфферентная часть – бедреннополовой нерв, замыкается на уровне L1-L2 (кремастерная мышца) сегментов спинного мозга |
Подошвенный |
Врач наносит иголочкой штриховое раздражение по подошве от пятки по наружному краю до пальцев стопы справа и слева, в ответ происходит сгибание пальцев («кивок») |
Эфферентная часть – седалищный нерв, замыкается на уровне L5 –S1 (мышцы-сгибатели пальцев стопы) сегментов спинного мозга |
Таблица 5. Глубокие сухожильные рефлексы.
Название |
Методика вызывания |
Рефлекторная дуга |
Бицепс-рефлекс (сгибательно-локтевой) |
Врач ударяет молоточком в области локтевой ямки в месте прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, в ответ происходит сгибание предплечья в локтевом суставе |
Эфферентная часть – мышечно-кожный нерв, замыкается на уровне C5-C6 (двуглавая мышца плеча) сегментов спинного мозга |
Трицепс-рефлекс (разгибатель но-локтевой) |
Врач ударяет молоточком в области локтевого отростка в месте прикрепления сухожилия трёхглавой мышцы плеча, в ответ происходит разгибание предплечья в локтевом суставе |
Эфферентная часть – лучевой нерв, замыкается на уровне C7-C8 (трёхглавая мышца плеча) сегментов спинного мозга |
Коленный |
Врач ударяет молоточком под надколенником в месте прикрепления четырёхглавой мышцы бедра, в ответ происходит разгибание голени в коленном суставе |
Эфферентная часть – бедренный нерв, замыкается на уровне L2-L4 (четырёхглавая мышца бедра) сегментов спинного мозга |
Ахиллов |
Врач ударяет в область прикрепления ахиллова сухожилия над пяточной костью, в ответ происходит разгибание стопы в голеностопном суставе |
Эфферентная часть – седалищный (тибиальная ветвь) нерв, замыкается на уровне S1-S2 сегментов спинного мозга |
Рис.21 Сгибательно-локтевой и разгибательно-локтевой рефлексы.
Рис.22 Коленные рефлексы.
Рис.23 Ахилловы рефлексы.
Таблица 6. Глубокие надкостничные рефлексы.
Название |
Методика вызывания |
Рефлекторная дуга |
Надбровный |
Врач ударяет молоточком на границе медиальной и средней трети надбровной дуги, в ответ происходит смыкание глазной щели |
Афферентная часть – 1ая ветвь V нерва, эфферентная часть – VII нерв(круговая мышца глаза). Замыкается на уровне моста ГМ |
Карпорадиаль ный |
Врач наносит удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, в ответ происходит сгибание и пронация предплечья и пальцев кисти |
Афферентная и эфферентная части – кожно-мышечный, лучевой и срединный нервы, замыкается на уровне C5-C8 сегментов спинного мозга |
Виды нарушения рефлексов:
Повышение (гиперрефлексия) сухожильных и надкостничных рефлексов с одновременным угнетением (гипорефлексия или арефлексия) кожных рефлексов и рефлексов со слизистых возникает при центральных параличах и парезах
Понижение (гипорефлексия) сухожильных и надкостничных рефлексов наблюдается при периферических параличах и парезах
Общее усиление рефлексов появляется при функциональных заболеваниях нервной системы (при неврозах)